北京张博士医考2013中西医执业技能真题5

【第5号题】：版本一：内风湿性关节炎与痛风的鉴别。

（1）诊断标准：①晨僵至少1小时（每天），病程至少6周；②3个或3个以上的关节肿胀持续至少6周；③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）鉴别诊断：痛风，是由原发性或继发性高尿酸血症引起的关节滑膜及关节周围炎，多发于中年男性，常有家族病史。关节炎的好发部位为第一跖趾关节。常夜间急性起病，数小时内出现关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈不能触摸。

版本二：中医：胸痹（心肾阳虚）西医：心绞痛（1）鉴别诊断：1）急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

2）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故不难与心绞痛鉴别（2）心肾阳虚证证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫；舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治法：益气壮阳，温络止痛。

代表方剂：参附汤合右归丸加减。

常用药物：人参附子熟地山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子肉桂当归鹿角胶生姜大枣

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