北京张博士医考临床执业考试辅导之——育龄期功能失调性子宫出血病

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「概述」

功能失调性子宫出血病简称“功血”，是常见的一种妇科疾病。育龄期功血以有排卵型功血多见，也有部分为无排卵功血。有排卵功血由于黄体不健全者，月经周期缩短，或经前淋漓出血，或伴不孕或早期流产，BBT双相型，黄体期较短，一般10天左右，阴道脱落细胞涂片可见细胞堆积，皱折不佳等。黄体萎缩不全者，月经周期规则，但出血延长，经前或经后淋漓出血，BBT双相不典型，体温下降延迟或逐渐下降，阴道脱落细胞和子宫颈黏液结晶无特殊变化。有排卵型功血的临床表现相当于中医的月经失调。如育龄期出现无排卵型功血临床表现的，相当于中医的崩漏。

「病因病理」

由于精神过度紧张、过度劳累、营养不良、环境改变或全身性疾病，影响丘脑下部一垂体一卵巢轴之间的相互调节和制约的机制，以致卵巢功能失调，从而影响子宫内膜的周期性变化，有排卵功血主要FSH相对不足，致使卵泡发育延迟，黄体期LH相对不足而引起黄体不健全，也有足够的FSH，但LH相对不足或持久分泌而致黄体脱落不全。

中医认为肾主月经，又主生殖，如肾的阴阳失去平衡，导致冲任失调，表现为月经失调和不孕。肝藏血，主疏泄，育龄期妇女因月经、产育失血较多，加上接触社会，情绪变化也较多，肝易郁滞，失于疏泄，月经失调。

「诊断要点」

1.根据育龄期伴有排卵或无排卵功血的临床表现进行诊断。

2.与血液病、肝病、甲状腺功能亢进或低下、性激素药物使用不当等引起的阴道出血进行鉴别。

3.与流产、宫外孕的阴道出血鉴别。

「辩证分型」

1.脾肾阳虚月经期延长，量多，色淡无块，平时带多质稀，倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳少便溏。苔薄白，舌淡胖，脉沉细无力。

2.肝肾阴虚月经失调，量多或淋漓不净，色红，头晕耳鸣，腰酸膝软，口干咽燥。舌红，脉沉细而数。

3.肾虚肝郁月经失调，量多或少，经前乳胀，经行腰酸，少腹隐痛，平时带多。苔薄，舌淡，脉沉细弦。

「分型治疗」

1.脾肾阳虚治法：健脾温肾调经。

方药：右归丸加减。

熟地12克淮山药10克山茱萸9克枸杞子9克杜仲10克菟丝子12克熟附子9克（先煎）当归9克鹿角胶12克（烊冲）加减：便溏者，加炮姜9克；黄体期缩短者，加黄芪15克、仙灵脾10克；不孕者，于月经中期加蛇床子15克、夜交藤12克，去鹿角胶；月经量少不畅者，去鹿角胶，加桂枝9克。

2.肝肾阴虚者治法：滋阴补肾调经。

方药：左归丸加减。

生地12克淮山药12克山茱萸9克菟丝子12克枸杞子12克女贞子10克龟版胶12克（烊冲）生白芍10克当归9克加减：经行不畅者，去龟版胶，加川牛膝10克；

月经先期量多者，加旱莲草15克；黄体脱落不全，经血淋漓不净者，加11穹9克、生蒲黄12克（包煎）。

3.肾虚肝郁治法：益肾疏肝调经。

方药：调肝汤加减。

淮山药15克阿胶9克（烊冲）当归9克大白芍12克山茱萸10克巴戟天10克柴胡9克郁金9克枸杞子10克佛手片9克加减：肝郁气滞腹胀者，加川？？子9克、枳壳10克；腰酸不孕者，加仙灵脾9克、菟丝子12克。

「中成药」

1.乌鸡白凤丸每日2次，每次4.5克，吞服。

用于脾肾两虚者。

2.右归丸每日2次，每次4.5克，吞眼。用于脾肾阳虚者。

3.左归丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于肝肾阴虚者，亦可用六味地黄丸。

4.逍遥丸每日2次，每次3次，吞服。左归九或六味地黄丸同服，治肾虚肝郁者。

「简便方」

1.猪肾粥猪肾1对，洗净切碎，加红枣30克，黑糯米适量，煮粥。用于病后调理，适用于紧虚或脾肾两虚者。

2.枸杞羹枸杞子15克、红枣15克、赤豆域扁豆50克，煮羹。用于肝肾阴虚者病后调理。

3.香橡皮9克（或佛手片9克）、菊花3克，煎水代茶。适用于肝郁者。

「其它疗法」

Ⅰ调整月经周期疗法

适用于月经失调、崩漏及功血等。

l.经后期（月经第5～11天）治法；滋肾调气血。

方药：促卵泡汤。

女贞子9克旱莲草12克制首乌10克当归9克丹参9克香附9克泽泻10克加减：肾阴虚者，加生地15克、太子参9克、枸杞子9克；肾阳虚者，加仙灵脾9克、肉苁蓉9克；脾肾阳虚者，加黄芪12克、白术12克、淮山药2克；肝郁者，加柴胡9克、白芍12克。

2.经间期（月经第12～16天）治法：温阳通络，行气活血。

方药：促排卵汤。

桂枝9克赤芍12克红花6克当归10克丹参10克香附9克木香9克乌药12克泽泻12克加减：肾阴虚者，加二至丸12克、路路通12克，去桂枝；肾虚肝郁者，加川？？子9克、郁金9克、合欢皮9克；脾肾两虚者，加白术10克、淮山药12克、仙灵脾10克；经间期出血者，加生地12克、丹皮9克、阿胶6克（烊冲）。

3.经前期（月经第17～28天）治法：滋肾温阳，调和气血。

方药：促黄体汤。

仙灵脾10克仙茅10克锁阳9克女贞子9克旱莲草12克当归10克丹参12克香附10克乌药9克泽泻10克加减：肾阴虚者，加熟地15克、龟版9克、二至九9克（包煎）；肾阳虚者，加紫河车9克、巴戟天9克；肝郁者，加柴胡9克；脾虚者，加党参9克、白术10克。

4.月经期（月经第l～4天）治法：活血理气调经。

方药：调经汤。

桃仁9克红花9克当归9克川芎6克赤芍9克川牛膝9克木香9克香附9克川断9克加减：肾阴虚者，加女贞子9克、熟地9克；肾阳虚加桂枝6克、吴荣英6克；经期长者，加生蒲黄12克（包煎）、赤石脂10克。

Ⅱ针灸疗法

经间期可加针足三里、关元、肾俞等穴，用补法，每日1次，共5天。

「注意事项」

1.参考崩漏的注意事项。

2.有流产史者，遇有停经者或BBT上升14天以上者，应立即作尿或血妊娠试验，以便早期诊断和治疗。

3.保持精神愉快、心情舒畅和劳逸结合。

4.中药周期疗法分四个阶段，此四个阶段要按月经周期的天数选方用药。书上介绍的四个基本方，可根据辨证分型加减。如服药期间有感冒发热或腹泻等特殊情况，酌情加药或暂停周期治疗，先治感冒、腹泻等表证。

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