病史采集模板

姓名：___________单位：___________

准考证号：________________________

题组号：__________题号：__________

乡村全科助理医师（ ）（请在本人考试级别后括号内划“√”）

得分：______考官签名：_____ ____ ______

答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）

问诊内容：

（一）现病史

（二）相关病史