1.原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每3个月至少随访1次。

2.对于紧急转诊者，村医应在2周内主动随访转诊情况。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.高血压患者的健康管理由村医及上级医生负责。

5.考核指标：

（1）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。

（2）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

（4）高血压知晓率=调查人群中知道自己患高血压的人数/调查人群中高血压患者总人数×100%。