北京张博士医考公卫执业医师考试辅导之——肺栓塞诊断
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肺栓塞
诊断与鉴别诊断
1.诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤
（1 ）疑诊：存在危险因素+ 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克
①动脉学期分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡- 动脉血氧分压差增大
②心电图：最常见窦速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4 的T
波倒置和ST段异常，S1QIIITIII、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P 波、电
轴右偏及顺钟向转位等
③X 线胸片：可显示①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺
野透亮度增加②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉增宽或伴截断征，肺动
脉段彭隆及右心室扩大③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的
楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见膈肌抬高，有时合并少至中量胸腔
积液
④UCG ：严重者右心室局部运动幅度降低，右心室（房）扩大；室间隔左移
和运动异常；近段肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，若在右心
室（房）发现血栓即可确诊。超声偶见肺动脉近段血栓。长期肺动脉高压可见右
室肥厚。
2.鉴别诊断
（1 ）①冠心病胸闷胸痛与劳累精神紧张密切相关，休息或……
②肺炎炎症表现
③原发性肺动脉高压辅助检查未见肺动脉内占位或核素扫描未见灌注缺损
④主动脉夹层胸痛休克患者高血压，胸痛剧烈胸片示纵隔增宽超声和CT血管
造影可见主动脉夹层征象
⑤其它原因的晕厥和胸腔积液
⑤D-二聚体（D-Dimer ）：低于500 μg/L 可除外急性PTE.
（2 ）确诊：以下四项一项阳性可确诊
①放射性核素肺通气/ 灌注扫描：典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与
通气显像不匹配。高度可能：至少2 个或更多肺段局部灌注缺损但通气良好
②螺旋CT和电子束CT：CT肺动脉造影可发现段以上肺动脉内的血栓。
直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间
（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动
脉扩张及远端血管分支减少或消失。
③MRI ：对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性特异性均高，用于对碘造影剂过
敏者。
④肺动脉造影：有创。直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道
征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
等。
（3 ）求因
寻找PTE 的病因和危险因素
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