【临床表现】
1．多数病人动脉瘤破裂前，有情绪激动、大便困难、咳嗽等诱因。突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷甚至死亡。20%病人出血后有抽搐发作。出血后1～2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后，如病人未得到及时治疗，部分可能会在首次出血后1～2周再次出血，约1/3病人死于再出血。
2．脑神经损害颈内动脉–后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。
3．偏瘫动脉瘤出血累及运动区皮质及其传导束，病人出现偏瘫。
4．视力视野障碍蛛网膜下隙出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。
5．约1%颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下隙出血发病后数日可有低热。
自发性蛛网膜下隙出血鉴别诊断见表20-1。
表20-1自发性蛛网膜下隙出血鉴别诊断
|
|
动脉瘤 |
动静脉畸形 |
动脉硬化 |
烟雾病 |
脑瘤卒中 |
|
发病年龄 |
40～60岁 |
35岁以下 |
50岁以上 |
青少年多见 |
30～60岁 |
|
出血前症状
|
无症状 Ⅲ神经麻痹 |
癫痫发作 |
高血压史 |
肢体麻木 |
颅压高和病灶症状 |
|
血压 |
正常或增高 |
正常 |
增高 |
正常 |
正常 |
|
复发出血 |
常见且有规律 |
年出血率2% |
可见 |
可见 |
少见 |
|
意识障碍 |
较严重 |
较重 |
较重 |
有轻有重 |
较重 |
|
脑神经麻痹 |
Ⅱ～Ⅵ脑神经 |
无 |
少见 |
少见 |
颅底肿瘤可见 |
|
偏瘫 |
少见 |
较常见 |
多见 |
常见 |
常见 |
|
眼症状 |
可见玻璃体出血 |
可有同向偏盲 |
眼底动脉硬化 |
少见 |
可有视乳头水肿 |
|
CT检查 |
蛛网膜下隙高密度 |
增强可见AVM影 |
脑萎缩或脑梗死灶 |
脑室出血铸型或脑梗死灶 |
增强可见脑瘤影 |
|
脑血管造影或CTA |
动脉瘤和血管痉挛 |
AVM |
脑动脉粗细不均 |
脑底动脉异常血管团 |
有时可见肿瘤染色 |
为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常采用Hunt&Hess分（表20-2）：
表20-2Hunt&Hess蛛网膜下隙出血评分
|
评分 |
病情 |
|
0 |
动脉瘤未破裂 |
|
1 |
无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 |
|
1a |
无急性脑膜／脑反应，但有固定的神经功能缺失 |
|
2 |
中至重度头痛，颈项强直，或脑神经麻痹（如Ⅲ，Ⅳ） |
|
3 |
嗜睡或意识模糊，轻度局灶性神经功能缺失 |
|
4 |
昏迷，中等至重度偏瘫 |
|
5 |
深昏迷，去脑强直，濒死状态 |
*合并严重全身性疾病（如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影发现严重血管痉挛者，加1分
