将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外隙阻滞（epiduralblock），又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，临床常用连续法。

（一）硬膜外穿刺术硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外间隙内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应棘突间隙穿刺。各种手术选择的穿刺棘突间隙可参考表6-6。硬膜外穿刺有直入法和侧入法两种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时，当针尖穿过黄韧带即达硬膜外间隙。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜。有两种方法可用来判断穿刺时针尖刺破黄韧带是否到达硬膜外间隙。①阻力消失法：在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压小。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡不再缩小，回抽无脑脊液流出，表示针尖已达硬膜外间隙。②毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。当针进入硬膜外间隙时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，为硬膜外间隙特有的“负压现象”。确定针尖在硬膜外间隙后，可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外间隙的长度约3～4cm。退出穿刺针并固定好导管供连续注药用（图6-17）。

表6-6硬膜外阻滞穿刺棘突间隙的选择

手术部位	手术名称	穿刺棘突间隙（插管方向）
颈部	甲状腺、颈淋巴系手术	C5～6或C6～7（向头）
上肢	双侧手术、断肢再植术	C7～T1（向头）
胸壁	乳房手术	T4～5（向头）
上腹部	胃、胆囊、脾、肝、胰腺等手术	T8～9（向头）
中腹部	小肠手术	T9～10（向头）
腰部	肾、肾上腺、输尿管上段手术	T10～11（向头）
下腹部	阑尾手术	T11～12（向头）
盆腔	子宫、直肠等手术	T12～L1，L4～5（均向头），双管法
腹股沟区	腹股沟疝、髋关节等手术	L1～2（向头）
下肢	大腿手术	L2～3（向头）
	小腿手术	L3～4（向头）
会阴	肛门、会阴部手术	L3～4（向尾）或骶管阻滞

（二）常用局麻药和注药方法常用药物为利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。一般用1.5％～2％利多卡因，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1小时左右。丁卡因用0.25％～0.33％浓度，起效时间10～20分钟，维持时间1.5～2小时。布比卡因一般用0.5％～0.75％浓度，起效时间7～10分钟，维持时间2～3小时。罗哌卡因常用0.75％浓度。

穿刺置管成功后，先注入试验剂量2％利多卡因3～5ml，观察5～10分钟。如果将导管意外置入蛛网膜下隙，注入试验剂量后5分钟内即出现节段性的麻醉平面，并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。如确证无腰麻现象，则根据试验剂量的效果决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称初量。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量约为初量的1/2～2/3。

（三）麻醉平面的调节硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性。影响平面的主要因素有：①局麻药容积：硬膜外间隙药液的扩散与容积有关。注入容积愈大，扩散愈广，麻醉范围愈宽。②穿刺间隙：麻醉上、下平面的高低取决于穿刺间隙的高低。如间隙选择不当，有可能上或下平面不符合手术要求而导致麻醉失败，或因平面过高而引起呼吸循环的抑制。③导管方向：导管向头端插入，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插管，则易向腰、骶段扩散。④注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。通常在颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段广。⑤病人情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等病人，注药后麻醉范围较一般人为广，故应减少药量。此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响。

（四）并发症

1．术中并发症

（1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia）：是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。一旦发生全脊椎麻醉，应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。若处理及时和正确，可避免严重后果，否则可导致心搏骤停。为了防止全脊椎麻醉的发生，施行硬膜外阻滞时，必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药。

（2）局麻药毒性反应：硬膜外间隙内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可意外进入血管内，使局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。以上原因都可引起不同程度的毒性反应。此外，一次用药剂量超过限量，也是发生毒性反应的常见原因。

（3）血压下降：主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致血压下降。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。特点：①硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。②硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。③因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环的抑制。

（4）呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息

通气量的影响较小。当阻滞平面低于T8时，呼吸功能基本正常；如达T2以上，通气储备功能明显下降。为了减轻对呼吸的抑制，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞，如颈段硬膜外阻滞可用1％～1.3％利多卡因，上胸段用1.3％～1.6％的利多卡因，平面虽高，但对呼吸功能的影响较小。

（5）恶心呕吐：与腰麻相同。

2．术后并发症硬膜外阻滞的术后并发症一般较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。但也可发生严重神经并发症，甚至截瘫。对于这些并发症，应以预防为主。

（1）神经损伤：可因穿刺针或较硬的导管直接损伤脊神经根或脊髓，局麻药的神经毒性也应考虑。表现为局部感觉和（或）运动的障碍，并与神经分布相关。在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。异感持续时间长者，可能损伤严重，应放弃阻滞麻醉。一般采取对症治疗，数周或数月可自愈。

（2）硬膜外血肿：发生率约2％～6％，血肿形成引起截瘫的发生率为1：20000。凝血功能障碍或应用抗凝药者容易发生。硬膜外阻滞后若出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，可是血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早作出诊断，争取在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过24小时则一般很难恢复。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。

（3）脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一条终末血管，供应脊髓截面前2/3的区域，如较长时间血供不足，引起脊髓缺血甚至坏死而出现的系列表现，称脊髓前动脉综合征。病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分病人能逐渐恢复，也有些出现截瘫。可能原因有：①原有动脉硬化，血管腔狭窄，常见于老年人；②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；③麻醉期间有较长时间的低血压。

（4）硬膜外脓肿：因无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外间隙感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。

（5）导管拔出困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。处理时可将病人处于原穿刺体位，一般可顺利拔出。如仍拔管困难，可热敷或在导管周围注射局麻药，然后均匀地用力拔出。如导管折断，无感染或神经刺激症状者，残留体内的导管一般不需要手术取出，但应严密观察。

（五）适应证和禁忌症最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证与腰麻相似。凡有穿刺点皮肤感染，、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎，减少用药剂量，加强监测管理。