北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

肛瘘（anal fistula）是指肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。

「病因和病理」大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。

结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。

「分类」肛瘘的分类方法很多，简单介绍下面两种。

1.按瘘管位置高低分类①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。此种分类方法，临床较为常用。

2.按瘘管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。②经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型：最少见，仅占0.5%.多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的结果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。内口可在齿状线附近，也可在直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起，治疗较为困难（图37 -31）。

「临床表现」瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。

检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据Coodsall规律（图37-32），在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘；距离肛缘较远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。

以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液1～2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油瘘管造影是临床常规检查方法。

MRI扫描多能清晰显示瘘管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。建议肛瘘在术前行MRI检查，以确定瘘管内口位置及数目。

对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

「治疗」肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿。治疗方法主要有两种。

1.堵塞法0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。治愈率较低，约为25%.该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛瘘可采用。最近亦有用动物源生物条带填充在瘘管内，疗效尚待观察。

2.手术治疗原则是将瘘管切开或切除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。

（1）瘘管切开术（fistulotomy）：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

手术在骶管麻醉或局麻下进行，病人俯卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，以保证创面由底向外生长。

（2）挂线疗法（seton therapy）：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，肌不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管，排除瘘管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、不用换药，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口愈合等优点。

手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后，循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管（图37-33），将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后扎紧挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，在3～5天后再次扎紧挂线。一般术后10～14天被扎组织自行断裂。

（3）肛瘘切除术（fistulectomy）：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开。适用于低位单纯性肛瘘。

图37-33肛瘘挂线疗法（1）用探针由瘘管外口探入内口，同时手指插入直肠或肛管内（2）弯曲探针前端，将其拉到肛门口外（3）探针前端缚一丝线，并接上一橡皮筋（4）退出探针，把橡皮筋经瘘管拉出，提起拉紧，以线结扎之（4）复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果，瘘管挂线引流，带瘘生存也是一种安全的选择。复杂性肛瘘的手术复杂，难度大，复发率高，易损伤肛门功能，请参阅相关的结直肠外科专业书籍。

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」