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慢性血源性骨髓炎-治疗

「治疗」以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。

（一）手术指征 有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。

（二）手术禁忌症

1.慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。

2.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下带抗生素人工骨植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

（三）手术方法 手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。

每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：①清除病灶；②消灭死腔；③伤口的闭合。

1.清除病灶 在骨壳上开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。一般在骨壳上原有洞口处扩大即可进入病灶。在扩大洞口处不可避免要切除一部分骨质，才能取出死骨；而过多切除骨质又会形成骨缺损或容易发生病理骨折。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口。部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。

2.消灭死腔方法

（1）碟形手术：又名奥尔（Orr）开放手术法。在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭无效腔。本法只用于无效腔不大，削去骨量不多的病例。

（2）肌瓣填塞：无效腔较大者做碟形手术丧失的骨骼太多会发生病理骨折，可将骨腔边缘略事修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭无效腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣也不宜太大。

（3）闭式灌洗：小儿生长旺盛，骨腔容易闭合，因此小儿病例在清除病灶后不必作碟形手术。可在伤口内留置2根塑料管：一根为灌注管，另一根为吸引管。术后经灌注管滴入抗生素溶液（视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素）。开头24小时内为防血块堵塞，应加快滴入灌洗液。灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管（图68-6）。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人能获得愈合。

（4）庆大霉素–骨水泥珠链填塞和二期植骨：将庆大霉素粉剂放入骨水泥（即聚甲基丙烯酸甲酯）中，制成7mm直径左右的小球，以不锈钢丝串连起来，聚合化后即成为庆大霉素–骨水泥珠链，每一颗小球约含庆大霉素4.5mg.将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠露于皮肤切口外。珠链在体内会缓慢地释放出有效浓度的庆大霉素约2周之久。在2周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后迅速被肉芽组织所填满，中型的尚需换药一段时间也有闭合的可能，大型的拔去珠链后尚需再次手术植入自体骨松质。

（5）缺损骨修复：慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损，以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充，存在无效腔残留、供区损伤、手术复杂、取材有限等问题。目前新方法采用抗生素磷酸钙人工骨，除有局部抗生素缓释作用外，其自固化性能可充填及修补病灶清除后的无效腔和缺损，其微孔结构可诱导新骨生成，并可加强骨的力学性能，防止病理性骨折。其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致，具有良好的生物相容性、生物降解性和骨传导作用。是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料。

3.伤口的闭合 伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。一般在术后2～3天内，吸引量逐渐减少，此时可拔除引流管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者，再行皮瓣覆盖，特别是肌皮瓣覆盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力，在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。

伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭无效腔。

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