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腰椎间盘突出症-临床表现

「临床表现」腰椎间盘突出症常见于20～50岁的病人，男女发病比例约为4～6︰1.病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。

1.症状

（1）腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。

（2）坐骨神经痛：由于95％左右的椎间盘突出发生在腰4、5及腰5、骶１间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。在高位椎间盘突出时（腰2、3，腰3、4），可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。

（3）马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。

2.体征

（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛（图67-2）。

（1）椎间盘突出在神经根腋部时 （2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解

（3）椎间盘突出在神经根外侧时 （4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解

（2）腰部活动受限：几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。

（3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

（4）直腿抬高试验及加强试验：病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性 。

（5）神经系统表现：

1）感觉异常：多数病人有感觉异常，腰5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；骶，神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退 。

2）肌力下降：若神经受压严重或时间较长，病人可有肌力下降。腰5神经根受累时，足躅趾背伸肌力下降；骶，神经根受累时，足跖屈肌力减弱。

3）反射异常：根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累；骶3～5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

3.影像学及其他检查

（1）X线平片：通常作为常规检查。一般摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳可以加照屈、伸动力位片和双斜位片。在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现。

（2）造影检查：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。由于这些方法为有创操作，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前临床应用较少，只在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。

（3）CT：能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等 。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。

（4）MRI：能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助。MRI可以全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置（图67-5），并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。在读片时需注意矢状位片和横断面片要对比观察，方能准确定位。

（5）其他：肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。

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