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股骨头坏死-临床表现及诊断技术

「临床表现及诊断技术」

（一）临床表现 非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占50％～80％。早期多为髋关节疼痛或酸痛，少数病人表现为膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，偶有急性发作者。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。股骨头坏死早期可以没有临床症状。严重者可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。

股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验（patrick‘s sign）阳性。体格检查可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细全面的询问外伤史、生活习惯、职业、既往病史和用药史等。

（二）诊断技术

1.X线平片 X线平片作为主要的诊断手段在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代的作用。股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线平片上看到股骨头密度改变至少需要8周或更长时间。X线平片体位主要包括正位及蛙式侧位，蛙式侧位可补充显示正位片的重叠部分。X线平片诊断股骨头坏死可分为四期。

Ⅰ期（软骨下溶解期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质中可见1～2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”（crescent sign），此为坏死松质骨塌陷并与关节软骨分离的表现。这一征象在诊断股骨头坏死中有重要价值，但易于忽视，读片时应仔细观察。

Ⅱ期（股骨头修复期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高，周围可见点状及斑片状密度减低区及囊性改变，病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区。

Ⅲ期（股骨头塌陷期）：股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增高。关节间隙仍保持正常宽度。Shenton线基本保持连续。

Ⅳ期（股骨头脱位期）：股骨头负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头内下方骨质一般均无塌陷。股骨头外上方，即未被髋臼所遮盖处，因未承受压力，而成为一较高的残存突起。股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘常有骨赘形成，呈现继发性髋关节骨关节炎的表现。

2.CT　可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，及显示病变延伸范围，从而为治疗方案的选择提供帮助。

CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感，但不如核素扫描及MRI敏感。CT三维重建图像可以更好地评价股骨头的变形和塌陷程度。

3.MRI 是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。大多表现为股骨头前上部异常信号：T1WI为条带状低信号；T2WI为低信号或内高外低两条并行信号影，即双线征（double line sign）。双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致（图66-3）。邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液。

4.放射性核素扫描及Gamma闪烁照相 放射性核素扫描及Gamma闪烁照相对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大的价值，特别是当Ｘ线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死时。放射性核素扫描及Gamma闪烁照相与Ｘ线平片检查相比，常可提前12～24周诊断股骨头缺血性坏死，其准确率可达91％～95％。核素扫描如出现热区中有冷区（cold in hot）可确诊。如股骨头部无放射性核素浓集，表明该区缺乏血液供应，99m Tc的吸收能力差。如在放射性核素缺损区周围有一条放射性核素浓集带，表明失去血运的股骨头周边已有血管长入及组织修复现象，上述情况见于股骨头缺血性坏死的早期。如股骨头部出现放射性浓集，表明该区99mTc吸收能力强，提示该区存在着血管再生及组织修复过程，见于股骨头缺血性坏死的后期。

5.组织学检查 为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。骨陷窝空虚达50％以上有诊断价值。如有条件应争取机会做此项检查。某些活检标本未显示上述改变，可能与未取到坏死组织或病变最早期仅累及骨髓有关。

6.股骨近端髓内压力测定 也可为股骨头缺血性坏死等疾病的早期诊断和治疗提供客观依据。

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