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　　「处理」

　　1.初步处理 首先，建立1～2条足够大的静脉通道，如施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输液，以保证迅速补充血容量。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。要每15～30分钟测定血压、脉率，或起用心电多功能监护仪实施生命指标动态监护，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。一般说来，失血量不超过400Hd，循环血容量的轻度减少可很快地被组织液、脾、肝贮血所补充，血压、脉率的变化不明显。如果收缩压降至70～90mmHg，脉率增速至每分钟130次，这表示失血量约达全身总血量的25％，病人黏膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷。此时即应大量补液、输血，将血压尽可能维持在90～100mmHg/50～60mmHg或以上，脉率在每分钟100次以下。需要指出，平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2～3倍。只要保持血细胞比容不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液与电解质的丧失，是有利于抗休克的。

　　已有休克的病人，应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，作中心静咏压的测定。尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量的重要参考依据。

　　止血药物中可静脉注射维生素K1、纤维蛋白原等。通过胃管应用冰盐水（内加肾上腺素0.02mg/m1）或5％Monsel溶液反复灌洗。适当应用血管加压素能促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用；但对高血压和有冠状血管供血不足的病人不适用。近年来多应用特利加压素（Terlipressin），该药是激素原，注射后病人体内以稳定速率释放加压素，产生的副作用较轻。开始剂量为2mg，缓慢静脉注射（超过1分钟），维持剂量为每4小时静脉注射1～2mg，延续用药24～36小时，至出血停止。

　　2.病因处理

　　（1）胃、十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄在30岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止。但如果年龄在50岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应即早期手术。手术行胃部分切除术；切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除术。

　　吻合口溃疡多发生在胃空肠吻合术后，出血多难自止，应早期施行手术，切除吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。重要的是，在这种情况下，一定要探查原十二指肠残端。如果发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。

　　由药物引起的急性溃疡，在停用该药物后，经过初步处理，出血多会自止。

　　（2）对由于门静脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂的病人，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人（有黄疸、腹水或处于肝性脑病前期者），应首先采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊作经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。对肝功能好的病人，应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。常用的手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，以达到确切止血的目的。

　　（3）对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，可静脉注射组胺H2受体拮抗剂雷尼替丁或质子泵阻滞剂，以抑制胃酸分泌而有利于病变愈合和止血。人工合成生长抑素（sandostatin或stilamin），止血效果显著。生长抑素不但能减少内脏血流量；抑制促胃液素的分泌，且能有效地抑制胃酸分泌；剂量是250μg/h，静脉持续滴注。

　　经过这些措施后，如果仍然不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。

　　（4）一旦明确为胃癌引起的大出血，应尽早手术。若肿瘤未发生远处转移，则应实行根治性胃大部或全胃切除术；若为晚期胃癌，为达到止血目的，也应力争施行姑息性胃癌切除术。

　　（5）胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。但反复大量出血时，可进行超选择性肝动脉造影，以明确性质；同时进行栓塞（常用吸收性明胶海绵）止血。如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。在确定肝内局限性病变的性质和部位后，即施行肝叶切除术。结扎病变侧的肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止；但仅仅结扎肝总动脉常是无效的。困难在于有时不易确定出血部位。肝表面局限性的隆起；切开胆总管分别在左右胆管内插入细导尿管，观察有无血性胆汁流出，以及从哪一侧导管流出，以帮助定位；有条件时，可在术中行胆道造影或胆道镜捡，帮助明确出血部位，决定肝切除的范围。

　　3.对诊断不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。

　　一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口施行剖腹探查。进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠。如果初步探查没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和脾大，同时要注意胆囊和胆总管的情况。胆道出血时，胆囊多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，则进一步切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。另外，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查。随后，提起横结肠和横结肠系膜，自空肠起始端开始，顺序往下探查空肠。临床实践中，已有不少病例由于空肠上段的病变如良性肿瘤、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血的报道。如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查。切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管，以免因胃壁出血而影响胃内探查。胃壁切口不宜太小，需要时可长达10cm或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部，常在胃内壁上黏附着的凝血块下面；或溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端（如Dieulafoy病）。如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有否溃疡存在。经过上述一系列的顺序检查，多能明确出血的原因和部位。

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