北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

弥漫性轴索损伤

脑弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中约占28%～50%，诊断治疗困难，预后差。

「病理」脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底核。肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球（axonal retraction ball）是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。轴缩球是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果，为圆形或卵圆形小体，直径5～20 μm，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。

根据病理所见，弥漫性轴索损伤可分为三级：Ⅰ级，显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主；Ⅱ级，除具Ⅰ级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶；Ⅲ级，除具Ⅱ级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶。

「临床表现」

1.意识障碍 伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现。损伤级别愈高，意识障碍愈重，特别严重者数小时内即死亡，即使幸存下来，也多呈严重失能或植物状态。一般认为，弥漫性轴索损伤病人无伤后清醒期。但近年来的研究发现，轻型损伤者伤后可有清醒期，甚至能言语。

2.瞳孔和眼球运动改变 部分病人可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视。但此种改变缺乏特异性。

「诊断」虽然伤后即刻发生的意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型表现，但仅据意识障碍，难以确诊，必须依靠影像学检查。然而，无论CT抑或MRI，均不能直接显示受损的轴索，只能以弥漫性轴索损伤中的组织撕裂出血作为诊断的间接依据。组织撕裂出血在高分辨率CT上表现为胼胝体、脑干上端、内囊和底节区、白质等部位的小灶状高密度影，一般不伴周围水肿或其他损害。但无出血的组织撕裂，CT不能显示，因此CT正常不能除外弥漫性轴索损伤。MRI优于CT.在弥漫性轴索损伤急性期，组织撕裂出血灶在T1加权像中呈高信号，在T2加权像中呈低信号；非出血性组织撕裂在T1加权像中呈低信号，T2加权像中呈高信号。

目前较为公认的诊断标准为：①伤后持续昏迷（＞6小时）；②CT示脑组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床状况差；④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；⑤创伤后期弥漫性脑萎缩；⑥尸检见特征性病理改变。

关于弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤和脑震荡的关系，近年来有一-些新的见解。不少人认为，原发性脑干损伤实际上就是最重的（Ⅲ级）弥漫性轴索损伤，而脑震荡则是最轻的一类。

「治疗和预后」尽管弥漫性轴索损伤的基础研究取得不少进展，但在治疗方面仍无突破，还是采用传统的方法，包括呼吸道管理、过度换气和吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等。治疗过程中若病情恶化，应及时复查CT，如发现颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或作减压术。

弥漫性轴索损伤的致死率和致残率很高。据报告，几乎所有植物生存的脑外伤病人及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。国内资料显示，弥漫性轴索损伤的死亡率高达64%.究其原因，除因脑干受损引起中枢性功能衰竭外，还与严重持久的意识障碍所致的多系统并发症相关。

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」