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　　胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻。

　　一、急性胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95％以上的病人有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5％的病人胆囊无结石，称非结石性胆囊炎。

　　急性结石性胆囊炎「病因」急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）初期的炎症可能是结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起，细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现。主要致病原因有：①胆囊管梗阻：胆囊结石移动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以至胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。②细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或经血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，其他有克雷白菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。已有报告在胆囊结石病人胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明有细菌经十二指肠逆行进入胆道的可能。

　　「病理」病变开始时胆囊管梗阻，黏膜水肿、充血、胆囊内渗出增加，胆囊肿大。如果此阶段采取治疗措施后梗阻解除，炎症消退，大部分组织可恢复原来结构，不遗留瘢痕，此为急性单纯性胆囊炎。如病情进一步加重，病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，发展至化脓性胆囊炎。此时治愈后也产生纤维组织增生、瘢痕化，容易再发生胆囊炎症。胆囊炎反复发作则呈现慢性炎症过程，胆囊可完全瘢痕化而萎缩。如胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部。全胆囊坏疽后因为黏膜坏死，胆囊功能消失。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻近器官，也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘，急性炎症可因内瘘减压而迅速消退。

　　「临床表现」女性多见，50岁前为男性的3倍，50岁后为1.5倍。急性发作主要是上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。病人常有轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，如出现寒战高热，表明病变严重，如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎。10％～20％的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。约10％～1 5％的病人可因合并胆总管结石导致黄疸。

　　体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，程度个体有差异，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。

　　辅助检查：85％的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。超声检查可见胆囊增大、囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见"双边征"，囊内结石显示强回声，其后有声影；对急性胆囊炎的诊断准确率为85％～95％。CT、MR检查均能协助诊断。对症状不典型的病人，99mTc-EHIDA检查诊断急性胆囊炎的敏感性达97％、特异性达87％，由于胆囊管的梗阻，胆囊不显影；如胆囊显影，95％的病人可排除急性胆囊炎。

　　「诊断和鉴别诊断」典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。需要作出鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。

　　「治疗」急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。

　　1.非手术治疗 也可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。需合并用解痉止痛、消炎利胆药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。大多数病人经非手术治疗能控制病情发展，待日后行择期手术。

　　2.手术治疗 急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。

　　（1）急诊手术的适应证：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

　　（2）手术方法：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。③胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除。④超声导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。

　　急性非结石性胆囊炎「病因及病理」急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）发生率约占急性胆囊炎的5％。病因仍不清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术后如腹主动脉瘤手术、脓毒症等危重病人中发生，约70％的病人伴有动脉粥样硬化；也有认为是长期肠外营养、艾滋病的并发症。本病病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。

　　本病多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的病人，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征，或触及肿大胆囊、Murphy征阳性时，应及时作进一步的检查。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描约97％的病人可获得诊断。

　　「治疗」因本病易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、或胆囊造口术，或PTGD治疗。未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时施行手术。

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