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肝肿瘤（tumor of the 1iver）分恶性和良性两种。常见的肝恶性肿瘤是肝癌，包括原发性肝癌（primary liver cancer）和转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝肉瘤非常少见。
一、原发性肝癌
原发性肝癌，简称肝癌（1iver cancer），是我国常见的恶性肿瘤。在我国，本病年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌病人的年龄大多为40～50岁，男性比女性多见；东南沿海地区发病率较其他地区高。
「病因和病理」目前认为，肝癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌（直径≤5 cm）和大肝癌（直径＞5 cm）。新的分类为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5 cm），大肝癌（＞5 cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。
病理组织分为三型：肝细胞、胆管细胞和两者同时出现的混合型，其中肝细胞癌（hepato-
cellular carcinoma，HCC）约占91.5％。肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；血行肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等。肝癌经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横膈，或发生腹腔种植性转移。
「临床表现」肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。常见临床表现为：
1.肝区疼痛 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。右半肝顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵扯至右肩背部。癌肿坏死、破裂，引起腹腔内出血时，表现为突发的右上腹剧痛，有腹膜刺激征等急腹症表现。
2.全身及消化道症状 无特异性，常不易引起注意。主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水及恶病质等。
3.肝大 肝脏增大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小不等的结节或肿块。
发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症等特殊表现。
「诊断与鉴别诊断」肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏增大，应及时作详细检查。超声等影像学检查和检测甲胎蛋白（AFP），有助于早期诊断，甚至可检出无症状、体征的微小或小肝癌。
肝癌血清标志物的检测：
1.AFP 血清AFP≥400ug/L，持续性升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30％肝癌病人AFP不升高，此时应检测AFP异质体，如为阳性，则有助于诊断。
2.血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。绝大多数胆管细胞癌病人AFP正常，部分病人癌胚抗原（CEA）或CA19-9升高。
影像学检查：
1.超声 是目前有较好诊断价值的非侵入性检查方法，并可用作高发人群中的普查工具。超声可显示肿瘤部位、数目、大小、形态以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，诊断符合率可达90％左右，经验丰富的超声医生能发现直径1.0cm左右的微小癌；通过超声造影可提高肝癌的确诊率。
2.CT 分辨率较高，诊断符合率高达90％以上；CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA），可提高微小癌的检出率。多层螺旋CT、三维CT成像更提高了分辨率和定位的精确性。
3.磁共振成像（MRI） 诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示这些管腔内有无癌栓。
4.选择性肝动脉造影 诊断正确率达95％左右，对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约
0.5cm.由于是创伤性检查，只有在必要时才考虑采用。
5.超声导引下肝穿刺针吸细胞学检查，发现癌细胞有确定诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上不主张采用。肿瘤位于肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜检查。
原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝棘球蚴病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
「治疗」早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的
关键。
1.手术切除 包括部分肝切除和肝移植。
（1）部分肝切除：是治疗肝癌首选和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30％～50％，微小肝癌切除术后5年生存率可高达90％，小肝癌约75％。大多数医生仍然采用传统的开腹肝切除术；如果技术条件允许，也可有选择地采用经腹腔镜肝切除术。
手术适应证（中华医学会肝脏学组，2010）：
1）病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1）；③肝外无广泛转移性肿瘤。
2）下述情况可作根治性肝切除：①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30％，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
3）下述情况仅可作姑息性肝切除：①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50％以上；③位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织代偿性明显增大，达全肝的50％以上；④I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发性肝癌切除和转移瘤切除术。
肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发性肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤，取出癌栓。
伴有脾功能亢进和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者需作断流术。
（2）肝移植：由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，因此可以获得较好的长期治疗效果。鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰肝移植标准选择肝癌病人行肝移植（米兰标准：1个肿瘤＜5 cm；2个或3个肿瘤，直径均＜3 cm，无血管侵犯或肝外转移）。
2.肿瘤消融（ablation） 通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇（PEI）注射等消融治疗，适应证是不宜手术或不需要手术的肝癌；也可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤。优点：简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。
3.放射治疗 对一般情况较好，不伴有严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
4.经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE） 用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、多柔比星等；常用栓塞剂为碘化油。有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。
5.全身药物治疗 包括生物和分子靶向药物（如sorafinib）以及中医中药（如槐耳颗粒）治疗。以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
复发肝癌的治疗：随着早期诊断、早期治疗和手术技术改进，肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率降到3％以下，总体疗效显著提高。然而，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60％～70％的病人出现转移、复发，故病人手术后应坚持随诊，定期行超声检查及检测AFP，早期发现转移复发，及时积极治疗。治疗方法包括TACE、微波、射频、冷冻和无水乙醇注射等；如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限，也可行再次手术切除。有资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2％。
肝癌破裂出血的治疗：如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝切除治疗。如病情重，条件不允许，术中行肝动脉结扎或栓塞术，同时可作射频或微波治疗；情况差者只作填塞止血，尽快结束手术。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除者，应在严密观察下进行输血、补液，条件许可时行TACE治疗。
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