起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。
近几年新的循证医学证据均支持及时再灌注治疗的重要性。需要强调建立区域性STEMI网络管理系统的必要性，通过高效的院前急救系统进行联系，由区域网络内不同单位之间的协作，制订最优化的再灌注治疗方案。要求院前急救人员将STEMI患者分流到能够实施直接PCI的医院；一旦到达相应医院，应当立即将患者送至导管室，绕过急诊室；如果救护车人员未做出STEMI的诊断，并且救护车到达非直接PCI医院，则应等待诊断结果，如果证实为STEMI，应将患者继续转运至直接PCI医院（胸痛至就诊时间＞3小时者）或溶栓后再转运至能行PCI的医院（胸痛至就诊时间＜3小时者）；将患者从非PCI医院转运到PCI医院的时间延迟不超过120分钟，理想目标是90分钟。
1．经皮冠状动脉介入治疗具备施行介入治疗条件的医院在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和做术前准备，边将患者送到心导管室。这些医院的基本条件包括：①能在患者住院90分钟内施行PCI；②心导管室每年施行PCI＞100例并有心外科待命的条件；③施术者每年独立施行PCI＞30例；@AMI直接PTCA成功率在90％以上；⑤在所有送到心导管室的患者中，能完成PCI者达85％以上。
（1）直接PCI：适应证为：①所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；②即使症状发作时间在12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化。最新指南推荐：①如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接PCI；②在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，建议实施直接PCI而非溶栓，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；③与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；④在症状发作超过24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否溶栓），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI：⑤如果患者没有双联抗血小板治疗的禁忌证并且能够依从治疗，与金属裸支架比较，优选药物洗脱支架。
（2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0～Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。
（3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3～24小时。
2．溶栓疗法无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
（1）适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联I≥0.2mV，肢导联I≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
（2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
（3）溶栓药物的应用：以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用：①尿激酶（urokinase，UK）30分钟内静脉滴注150万～200万U。②链激酶（streptokinase，SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recornbinanttissue-typeplasminogenactiVator，rt-PA）选择性激活血栓部位的纤溶酶原，100mg在90分钟内静脉给予：先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。用rt-PA前先用肝素5000IU静脉注射，用药后继续以肝素每小时700～1000IU持续静脉滴注共48小时，以后改为皮下注射7500IU每12小时一次，连用3～5天（也可用低分子量肝素）。
新型的选择性纤溶酶原激活剂（仅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和来替普酶。关于溶栓药物的选择，与非选择性纤溶酶原激活剂（作用于全身（尿激酶和链激酶）比较，建议优选选择性纤溶酶原激活剂。
（4）溶栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通），或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。
3．紧急冠状动脉旁路搭桥术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。再灌注损伤：急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注损伤，常表现为再灌注性心律失常。各种快速、缓慢性心律失常均可出现，应作好相应的抢救准备。但出现严重心律失常的情况少见，最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊处理。
