【特殊类型的室性心动过速】

（一）加速性心室自主节律（acceleratedidioventricularrhythm）

亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关。心电图通常表现为连续发生3～10个起源于心室的QRS波，心率常为60～110次／分（图3-3-26）。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。

本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。

（二）尖端扭转型室速

尖端扭转（torsadesdepointes）是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次／分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。此外，在长一短周期序列之后亦易引发尖端扭转型室速（图3-3-27）。尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。

本型室速的病因可分为先天性和获得性。先天性的包括多种编码钠、钾离子通道的基因突变。获得性的包括药源性（ⅠA类或Ⅲ类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、吩噻嗪类抗组胺药、抗肿瘤药物他莫昔芬、镇痛药美沙酮、乌头碱等），心源性（心动过缓伴长间歇），神经源性（颅内病变）以及代谢性（电解质紊乱，如低钾血症、低镁血症）等。

应努力寻找和去除导致QT间期延长的获得性的病因，停用明确或可能诱发尖端扭转型室速的药物。治疗上首先给予静脉注射镁盐。ⅠA类或Ⅲ类药物可使QT间期更加延长，故不宜应用。利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效。对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑心房或心室临时起搏，在等待临时起搏时，可以短时使用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体拮抗剂。对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体拮抗剂。药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或置入心律转复除颤器。对于QRS波酷似尖端扭转，但QT间期正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗。