心房颤动（atrialfibrillation，AF）简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。2004年中国14个省份和直辖市自然人群中29079例30～85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77％，50～59岁人群中仅为0.5%，在≥80岁人群中高达7.5％。

【病因】

房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓心动过速综合征的心动

过速期表现。

【分类】

一般将房颤分为首诊房颤（firstdiagnosedAF，primaryAF）、阵发性房颤（paroxysmalAF）、持续性房颤（persistentAF）、长期持续性房颤（long-standingpersistentAF）及永久性房颤（permanentAF）（表3-3-1）。

表3-3-1房颤的临床分类

名称	临床特点
首诊房颤	首次确诊（首次发作或首次发现）
阵发性房颤	持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止
持续性房颤	持续时间＞7天，非自限性
长期持续性房颤	持续时间≥1年，患者有转复愿望
永久性房颤	持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望

【临床表现】

房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次／分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多。

房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解。

心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。

一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次／分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。

【心电图检查】

心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次／分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形（图3-3-13）。

【治疗】

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

（一）抗凝治疗

房颤患者的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。CHADS2评分法是根据患者是否有近期心力衰竭（cardiacfailure，1分）、高血压（hypertension，1分）、年龄≥75岁（age，1分）、糖尿病（diabetes，1分）和血栓栓塞病史（stroke[doubled]，2分）确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，能安全而有效预防脑卒中发生。CHADS2评分=1的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100～300mg）治疗。CHADS2评分=0的患者可不需抗凝治疗。房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。或行食道超声心动图除外心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

（二）转复并维持窦性心律

将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60％左右。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少应用。ⅠC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者。药物复律无效时，可改用电复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左心房大小和年龄有关。近年来有关房颤消融的方法，标测定位技术及相关器械的性能均有了较大的进展。房颤消融的适应证有扩大趋势，但成功率仍不理想，复发率也偏高。导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。

（三）控制心室率

近来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差别，并且更简便易行，尤其适用于老年患者。控制心室率的药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或地高辛，但应注意这些药物的禁忌证。对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率＜110次／分。对于合并器质性心脏病的房颤患者，则需根据患者的具体情况决定目标心率。对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。对于心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇＞5s或症状显著者，可考虑植入起搏器治疗。