急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疔方案和治疗疗程。
（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。
（二）抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）、低分子肝素（low-molecular-weightheparins，LMWH）、磺达肝癸钠（fondaparinux）和华法林（warfarin）等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。
抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对子确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
1．普通肝素予3000～5000IU或80IU7kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量3000～5000IU静脉注射，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用肝素。
2．低分子肝素必须根据体重给药（anti-XaIU/kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同，详
见下文），每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性（plasmaanti-Xaactivity），并据此调整剂量。
各种LMWH的具体用法：①那曲肝素（Nadroparin）钙：86anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17100IU；②伊诺肝素（Enoxaparin）钠：1mg/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过180mg；③达肝素（Dalteparin）钠：100anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过18000IU。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
3．磺达肝癸钠是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。应用方法：5mg（体重＜50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重＞100kg），皮下注射，每日一次。
4．华法林在肝素／磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节其剂量。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
5．新型抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班（argatroban）、达吡加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）等。
（三）溶栓治疗
主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危（次大面积）PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，次大面积PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；抗凝过程中（如正在应用华法林）；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄＞75岁）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量：①尿激酶：2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/（kg·h）持续静脉滴注12小时。②链激酶：
负荷量250000IU，静脉注射30分钟，随后以100000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：50mg持续静注2小时。
使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，在rt-PA注射结束后即可使用肝素。
溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。
（四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓
对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶
栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓（导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓），一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。
（五）肺动脉血栓摘除术
风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危（大面积）PTE，有溶栓禁忌证，或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。
（六）放置腔静脉滤器
对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证（出血风险去除），建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成。
（七）CTEPH的治疗
口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR2～3。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
【预防】
早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：①机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；②药物预防措施，包括低分子肝素，磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。
