耐药结核病，特别是MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）和当今出现的广泛耐多药结核病（extensivedrugresistant，XDR-TB）（除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物）对全球结核病控制构成严峻的挑战。制订MDR-TB治疗方案的通则是：详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐荮流行情况；尽量作药敏试验；严格避免只选用一种新药加到原失败方案；WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；不使用交叉耐药的药物；治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝胺酸；药物剂量依体重决定；加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。
MDR-TB治疗药物的选择见表2-7-2，第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂，首选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。链霉素尽可能不用，毒性大。第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺／丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选，只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。第5组药物的疗效不确定，只有当1～4组药物无法制定合理方案时，方可考虑至少选用两种。
表2-7-2治疗MDR-TB结核药物分组
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第一组：一线口服抗结核药物 |
异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布丁（Rfb）a |
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第二组：注射用抗结核药物 |
卡那霉素（Km）；阿米卡星（Am）；卷曲霉素（Cm）；链霉素（S） |
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第三组：氟喹诺酮类药物 |
莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx） |
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第四组：口服抑菌二线抗结核药物 |
乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS） |
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第五组：疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物） |
氯法齐明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）；阿莫西林／克拉维酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Th）；克拉霉素（Clr）；高剂量异烟肼（H）b |
注：aWHO未把此药包含在基本药物中，但许多地方常规用于蛋白酶抑制的患者；b高剂量异烟肼（H）为16～20mg/kg
如何设计MDR-TB治疗方案：
例1．患者在采用初治涂阳方案治愈后两年复发，药物敏感试验发现对H-R-S耐药。
答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）/12Z-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）
例2．患者对H-R-S-E-Km耐药，对Cm-Ofx-Pto-Cs-PAS敏感。
答案：8Z-Cm-Lfx-Pto-PAS（Cs）/12Z-Lfx-Pto-PAS（Cs）
预防耐药结核的发生的最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现并给予合理治疗以阻止其传播。
