北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

1．社会的发展推动医学进步近年来，随着中国社会转型和现代化的飞速发展，城镇化、信息化、人口迁移、居住与交通的变化、工农业和各行业的生产方式变化以及随之而来的生态变化、环境污染、人口老龄化等，使人们的社会环境、生活习惯和行为方式都在发生着变化，临床疾病谱也相应发生了明显的改变。例如，随着中国社会向小康社会的发展，人民的居住和饮食条件提高，全国范围内的寄生虫类疾病发病率降低，肥胖和生活方式改变引发的心血管疾病发病率升高。过去，几乎所有的肿瘤都会导致极高的死亡率，现在，随着诊断和治疗技术的迅速发展，越来越多的癌症可以成功治疗。乙型肝炎曾经在社会上大规模流行，现在，通过接种乙型肝炎疫苗和应用相关诊断治疗技术，乙型肝炎、肝硬化和肝细胞癌都可以得到预防和有效治疗。过去，人们对人类免疫缺陷病毒（HIV）感染谈虎色变，艾滋病被看成是一个席卷全球的致命灾难，现在，随着诊断技术的进展和新药的研发，艾滋病逐步成为一种可以治疗的慢性疾病。总之，时代的变化强烈呼唤医学理论的发展。

2．现代医学的兴起自有人类以来，医学就伴随着人与自然的共存而发展。在远古蒙昧时代，先民在与自然灾害、猛兽、疾病的斗争中开始了医疗保健活动，逐步发现了一些可以治疗疾病的药物和疗法，在生与死中不断积累经验，逐步形成了原始的经验型医学知识。我国古代文献《帝王世纪》记载了伏羲氏“造书契以代结绳之政，画八卦以通神明之德，以类万物之情，所以六气六腑六脏，五行阴阳，四时水火升降得以有象，百病之理，得以有类。……乃尝百药而制九针。以拯天枉焉。”司马迁的《史记》和朱熹的《纲鉴》记载了神农氏“神农尝百草，始有医药”。《通鉴外纪》记载了黄帝所创之医，“乃上穷下际，察五色，立五运，洞性命，记阴阳，咨子岐伯而作《内经》。”战国至秦汉时期，历代许多医家广泛收集整理当时积累的医疗经验和思想，不断丰富增补汇集而成《黄帝内经》，这是我国古代经验型医学理论的代表文献。

西方经验型医学发展的早期文献记载了西方“医学之父”——古希腊的希波克拉底（HippocratesofCos，约前460～前377，古希腊名医），他提出的《从医誓词》（HippocraticOath）绵延至今。希波克拉底的弟子和后人整理汇集他的医学著述并融入同时代其他古希腊医界论著而成的《希波克拉底文集》（CorpusHippocraticum）集中代表了古希腊时期的经验型医学理论。1948年，世界医学协会（TheWorldMedicalAssociation，WMA）大会对希波克拉底誓词加以修改，定名为《日内瓦宣言》（DeclarationofGeneva），后来经过1968年到2006年的五次修订，将《日内瓦宣言》作为国际医务道德规范。

十六世纪至十八世纪，近代自然科学的发展为医学科学理论的诞生奠定了基础。近代科学注重实验，从人类早期的经验型医疗知识的积累，发展为机械自然观方法论指导下的实验科学体系。例如，维萨利（AndreasVesalius，1514～1564，比利时医生）在人体解剖的实验基础上发表了《论人体结构》，塞尔维特（MichaelServetus，1509～1553，西班牙医生）和哈维（WilliamHarvey，1578～1657，英国医生）发现了人体血液循环，马尔比基（MarcelloMalpighi，1628～1694，意大利解剖学家、医生）和列文虎克（AntonievanLeeuwenhoek，1632～1723，荷兰显微镜学家、微生物学家）发现了显微镜下的微观世界。十九世纪后，巴斯德（LouisPasteur，1822～1895，法国微生物学家、化学家）和科赫（RobertKoch，1843～1910，德国医生、细菌学家）在一系列微生物学实验的基

础上，最终确立了“微生物导致传染病”的理论，这已经成为现代医学生的常识。

19世纪至20世纪，随着细胞病理学的兴起、乙醚麻醉术的发明、抗生素的问世、听诊器与叩诊法在临床的应用、医学各专业分支学科的不断完善、医学教育体系的逐步形成，现代医学以生物学、微生物学和化学为基础，依靠解剖学、细胞学的实验，借助新兴科技发展的医药、医疗器械等辅助，进入了以科学为基础的全新时代。在第二次世界大战后，现代医学在全世界传播，成为全球医学事业的主流学派。

3．现代科技的发展对医学的影响历史告诉我们，医学最重要的进展均来自科技的重大突破，无论是抗生素的发现，或是预防天花、小儿麻痹症和许多其他传染病的疫苗，让艾滋病患者重获新生的抗反转录病毒药物，能控制某些类型白血病的药物的发明，都毫无例外。

20世纪后半叶至21世纪，现代医学进入高速发展的时代。分子细胞学、分子遗传学、分子生物学的出现，分子病理学的发展，使医学进入了分子时代。计算机图像处理技术与X射线、超声波、磁共振技术相结合，促进了新型复杂成像技术的发展。生物信息学、计算机辅助药物设计以及大数据分析在医学临床和科研中的广泛应用，从根本上改变了疾病的诊断、治疗和预防的理念与技术。20世纪人们还不曾想到的许多新技术，如微创冠状动脉搭桥术、肝癌选择性定位与导向治疗技术、肝脏肿瘤的磁共振成像诊断等，现已成为临床常规的医疗方法。

目前正在进行第三次工业革命，数字制造技术、互联网技术和再生能源技术的重大创新与融合，将导致社会生产方式、制造模式甚至生产组织方式等方面的重要变革，也将深刻地影响现代医学的发展。例如，数字化医疗记录和互联网的广泛使用，已经全方位改变了医学信息的存储、分析、统计和交换的方式，直接影响到医生的临床实践和整个医疗体系的运转方式；新材料的应用、3D打印、机器人、远程网络协作、个性化服务等全新生产方式，将导致医疗模式的变革。以生物3D打印机为例，这是迄今最具想象力和实用性的三维打印技术，可以用来复制一些简单的生物体组织，如肌肉、皮肤、血管等，甚至为患者定制和打印出供人体手术置换的膀胱、肾脏等器官。2010年2月，Organovo医学公司生产出首台3D生物打印机，能够打印出人体的组织和器官，误差控制在20μm之内。近年来，医学界对人体内各类干细胞（stemcell）技术的临床研究促进了医学材料科学的新发展，激发了组织器官工程学和“再生医学”（regenerationmedicine）的兴起。人们期望通过干细胞的植入和诱导，能够修复人体器官因疾病而丧失的机能，例如，胰岛细胞（幼年型糖尿病）、心肌细胞（心肌梗死）、免疫细胞（免疫缺陷）、骨髓造血细胞（贫血）等。目前，干细胞技术在血液病方面的研究进展很快，造血干细胞是最早用于临床的成体干细胞。

4．各分支学科的发展在现代内科学的发展过程中，为了更加精准地诊断和治疗各类疾病，逐步向着专科化发展，现代内科学已经形成了包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统、代谢和风湿性疾病等分支学科的庞大科学体系。21世纪后，各分支学科随着科技的发展，在临床治疗和病理研究方面都有很多新的发展。例如，在近年来治疗和预防非典型肺炎（SARS）及人禽流感的实践中，针对大规模流行的SARS和人禽流感已经有了初步的防治方案；冠心病的支架植入、心律失常的消融治疗、先天性心脏病的封堵治疗等取得了较好的效果；针对PML/RARα基因的全反式维A酸治疗早幼粒细胞白血病，抗CD20的利妥昔单抗治疗B淋巴细胞疾病，特异性抑制BCR-ABL阳性细胞增殖的伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病等已用于临床治疗；重组DNA技术的成熟，EPO、G-CSF、TPO及干扰素提高了临床疗效。综上所述，各分支学科的共同发展促成了现代内科学的整体进步。

5．医学观念的进步随着现代医学的发展，人们对疾病和医学的认识也在发生着深刻的变化，表现在以下几个方面。

（1）从经验医学到循证医学：从19世纪发展起来的现代医学建立在解剖、病理、生化、药理等基础学科的实验基础之上，逐渐远离了古代经验型医学的范式，形成了循证医学体系，成为现代临床医学的基础。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是指在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的科学方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。循证医学保障了临床医疗决策基于科学实验的数据支持，避免了过去仅依据医生（即使最有经验的优秀医生）个体经验积累来进行医疗决策时可能发生的偏见和失误。循证医学在日常医学实践中已成为一个越来越重要的核心组成部分，临床诊疗的实践需求导致大量实践指南的循证医学出版物发行，在这些正式出版的诊疗指南中，对某一诊疗措施，如果已经有多个大规模前瞻性双盲对照研究得出一致性的结论，则证据水平最高，常被列为强烈推荐；如尚无循证医学证据，仅为逻辑推理，但已被临床实践接受的则证据级别水平为最低，常被列为专家共识或临床诊治参考。需要强调指出的是，循证医学研究的结论或者诊疗指南的推荐，都只能是给临床医生提供重要的参考依据，不能作为临床医疗决策的唯一依据，更不能忽视临床医生对于每一个具体患者认真的个体化分析。

（2）从整体医学、分科医学到心理–社会–生物医学：古希腊时代的医学是“整体医学”（holisticmedicine），中国古代也是“整体辨证”医学，即从机体的整体症状进行辨证治疗。但随着人们对病因的探究从整体比较笼统的认识，逐步精确到细菌、病毒、营养、遗传、内分泌、免疫缺陷、辐射等复杂因素；对病变部位的认识，从一般的脏器水平，深入到组织、细胞、亚细胞、大分子、甚至基因突变的水平；对疾病的诊断手段，从依靠医生五官的望、触、叩、听，发展到早期的温度计、血压计、X-射线透视、心电图、超声扫描、内窥镜，直至现代计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射型计算机断层显像（PET）等，促进了现代医学的发展主流向着分科医学和“生物学-医学模式”（biomedicalmodel）不断深入。

在近代科学发展史上，医学与物理、化学、数学、生命科学等其他学科一样，经历了从混沌到科学，从综合到分科的发展阶段，其核心哲学观是“还原论”（reductionism）。“还原论”是西方自然科学领域中占主体地位的一种哲学思想，认为复杂的系统、事物、现象可以通过将其分解为各部分之组合的方法加以理解和描述。整个现代自然科学体系就是建立在还原论基础之上的分科体系。

西方医学在2000多年的发展历程中，对疾病的认识是建立在莫甘尼（GiovanniBattistaMorgagni，1682～1771，意大利病理解剖学家）的“病在脏器”和微尔啸（RudolfLudwigKarlVirchow，1821～1902，德国细胞病理学家）的“病在细胞”的理论基础之上，采用实验和分析为主的方法，按照“观察–假设–求证–结论”的科学研究程序，通过将生命过程分割成部分的途径了解其本质。对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角度去分析，把人体从整体细分为系统–组织–细胞等若干层级，分门别类地进行深入研究，强调生物学因素及人体病理生理过程，关注躯体器官疾病的防治，形成了“生物学–医学模式”。历史证明，这种医学模式获得了极为丰富的有关人类生命与疾病防治的知识，为人类健康做出了卓越的贡献。

进入21世纪后，随着全球化和科技的迅猛发展，医学界发现，人类的社会环境、生活习惯和行为方式对人类健康发生着深刻的影响，仅仅从分科医学的观点来研究和防治疾病已经不够。“生物学–医学模式”忽略了心理、社会及环境等因素对人体的作用，这种基于“还原论”的科学方法论比较适合用于简单事物的分析，对于复杂事物（例如生命、社会、自然的共同体）而言，一旦被分割为局部，将会丧失许多局部之间的关联信息而失真，而且事物的复杂程度越高，因整体到局部的分割而产生的失真程度就越严重。基于对现代医学的反思，“整体医学”和“心理–社会–生物医学模式”（biopsychosocialmedicalmodel，BPS）开始引起人们的关注和重视。

心理–社会–生物医学模式认为，生物机体、心理和社会是一个整体，社会环境会影响人脑，人脑会影响人体脏器，需要从人与环境的整体来分析病因。一个典型的临床例子是一种代谢性疾病——2型糖尿病（又名非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM）。在发达国家，2型糖尿病患者迅速增加，全球有超过1．5亿人受2型糖尿病的困扰，而这一数字预计将在2025年增加一倍。2型糖尿病患者在世界不同地区疾病谱中比例悬殊，几乎可以确定是受到环境和生活方式的影响，其他的一些危险因素还包括年龄、高脂饮食、静坐生活方式等。2型糖尿病在很大程度上可以通过合理营养和适量运动来预防。哈佛医学院2006年的一个报告称：“90％的糖尿病病例可以通过健康的饮食和生活方式来预防，其中也包括运动。”

需要指出的是，在未来的10～20年内，随着社会与科技的飞速发展，内科学的主流仍将在高度专业化、高科技化、信息化方向进一步发展；环境、社会、心理等因素将越来越受到关注；一些目前所认为的临床难症，如癌症、心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、中风等都将是可以预防的，将成为常规治疗疾病；绿色环境、预防保健、全民健康水平提升等逐步成为医学关注的主题。

鉴于社会和医学的发展，我们在人民卫生出版社的大力支持下，在《内科学》第7版的基础上，充实了当代内科学的新发展，根据社会的发展和当前临床的实际情况，编辑成了《内科学》第8版教材。在第7版成功经验的基础上，保持第7版的科学性、系统性、完整性、权威性、实用性的编著特色，充分兼顾内科学的教学、科研、临床的实际需要，保留和精选内科学的核心知识，适当调整全书的框架结构，使之更能符合当代内科学的发展，以适应医学实践的发展现状。

（二）学习内科学的方法

健康是人生的第一财富，医学是保护人类健康的科学，医生是人类最崇高的职业选择。对于献身医学事业的医学生，《内科学》是做好未来职业准备的大学课程中最核心的基础课程之一。《内科学》系统介绍了人体各系统和各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防，是整个临床医学的基础。要通过《内科学》的系统学习，树立起“一切为了病人”的医学道德观念，掌握《内科学》各篇章所介绍的医学基本知识和技能，深入理解“循证医学”的基本规范和程序，培养“临床思维”的科学思维方法，为学习后续课程和进入临床实践打下坚实的理论基础。

1．高度重视基础知识和技能的学习《内科学》第8版在前面七版的基础上，汇集了国内外众多资深医学专家的集体智慧，增补了当前内科学的最新发展，根据临床实践精选了教学内容，是医学生必须掌握的最基本的内科学知识。医学生要把《内科学》作为精读教材来学习，深入掌握好内科学介绍的基本概念和知识。内科学作为临床医学的基础学科，内容浩瀚丰富，学习过程中要善于抓住要领，总结归纳，梳理知识脉络，化繁为简，并与临床实践紧密结合，按照“理论–实践–再理论–再实践”的认识论，不断深化对内科学知识体系的整体把握。

2．掌握基于“循证医学”的临床诊断和治疗技术“循证医学”已经被现代医学史证明是有效的医学策略。通过内科学的学习，熟练掌握“循证医学”的操作程序，善于从多元化信息资源获取“循证医学”的数据，不仅要充分利用“循证医学”的传统“指南手册”作为诊疗依据，而且要不断提高计算机和网络使用技能，充分利用国内外网络和计算机数据库的最新数据。

3．培养“临床思维”，掌握医学科学思维方法医学教育，重要的不是培养学生记住一大堆海量的医学知识，而是培养学生善于运用已有的医学知识去有效地解决具体的临床病例。近年来国内外医学界兴起的“临床思维”观，就是从认识论和解决临床问题的高度看待医学知识的学习和运用的关系。

所谓“临床思维”（clinicalthinking），是指临床医生在诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思维活动方式与过程。它包括医生与患者的沟通（communication）、病史和患者体征的获取（clinicaldata）、医生对患者病情的分析与判断（clinicalreasoning）、根据“循证医学”指南数据与患者个体情况的匹配和独立分析（clinicaljudgment）、医疗方案（处方）的制订与实施（clinicaldecision-making）、治疗效果的评价（clinicalassess-ment）、根据前一轮治疗效果的反馈进行下一轮治疗方案的调整（clinicalfeedbackandredesign），如此形成临床的治疗循环周期。

“临床思维”是科学与经验相结合的一种“实践性智慧”（practicalwisdom），是遵循“一万小时定律”的“隐性知识”，不是先天就有或仅靠读书和临床实习掌握的，需要在临床实践中通过不断积累得来。医学生锻炼和提高“临床思维”能力的途径是：牢牢树立以病人为中心和临床实践为中心的理念，深入临床实践，善于向周围的同行、期刊、学术会议、网络资源、医治对象——病人等学习，认真反思总结每一个病例，善于透过现象看本质，长期坚持，逐步形成临床思维的智慧。这是医学生成长为一个合格医师的必由之路。

4．拓宽视野，掌握医学的科学与艺术随着现代生物化学、细胞生物学和基因学的重大发展，特别是计算机影像技术在临床上的广泛运用，临床医学可以探究到人体细胞的内部结构，甚至可以深入到单细胞和基因层次上研究病因。现代医学的发展已经让医生对复杂疾病的认识和理解远远超越了历史上的任何一个时代。科技的发展提供给临床医生的诊断、治疗和预防疾病的新仪器、新药物、新材料、新方法日新月异，层出不穷。但是，仅仅依靠先进科技和最新治疗模式的医生并不是一个好医生。要记住，医学的最终目标是预防疾病和治疗病人。当医生面对患者的时候，一个优秀的医生不仅依靠扎实的医学知识和先进的医学科技，单纯地根据“循证医学”的原则办事，而是与所面对的具体患者个体进行深入交流与互动，综合运用医学科学知识、社会知识、丰富的临床经验……进行综合判断与决策。这不仅仅是一种逻辑推理判断，甚至包括直觉与顿悟判断，这就是被人们赞誉的“医学的科学与艺术”境界（thescienceandartofmedicine）。

医学生要努力拓宽自己的医学视野，关注“科学与人文精神”的结合，丰富专业和人文底蕴，在学好分科专业知识的基础上，广泛涉猎天文、地理、气象、社会、历史、哲学、艺术、信息技术等多元化知识，积极参与琴、棋、书、画、体育、音乐、舞蹈等活动，发展形象思维，从而丰富自己的临床思维。这样，当面对临床病例时，才能够做到思想敏锐，触类旁通。

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