1．诊断

对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、腹部包块、发热等表现，X线或（及）结肠镜检查发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与邻近肠段且呈节段性分布者，应考虑本病的诊断。

本病诊断，主要根据临床表现和X线检查与结肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断（如活检黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断），但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获得病理诊断。WHO提出的克罗恩病诊断要点可供参考。

2．鉴别诊断

1）肠结核：多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布，瘘管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。对鉴别有困难者，建议先进行诊断性抗结核治疗。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现干酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。

2）溃疡性结肠炎鉴别要点详后。

3）急性阑尾炎：起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。

4）急性出血坏死型肠炎：亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。

5）盲肠癌：多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。

6）其他：如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。

xhxt-13-05-012．女，29岁。体检右下腹部疼痛、持续性发热4周。查体：右下腹部压痛（+）抗生素治疗无效。镜检病变呈节段性、非对称性分布，见鹅卵石样改变。最可能的诊断是

A．恶性淋巴瘤 B．克罗恩病

C．肠结核 D．溃疡性结肠炎 E．肠易激综合征

xhxt-13-05-013．女性，32岁。2年来反复腹痛腹泻，粪便为糊状，无脓血。结肠镜检查发现升结肠近回盲部纵行溃疡，溃疡周围黏膜呈鹅卵石样，病变呈节段性分布，病变间黏膜正常，最可能的诊断是

A．肠结核 B．阿米巴病

C．结肠癌 D．克罗恩病 E．血吸虫病

解析：X线检查小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

治疗（zydg-76-05） ★

治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。

1．一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，要素饮食在补充营养同时，还能控制病变的活动性。肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。合并感染者给予广谱抗生素。

2．药物治疗

1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定位释放，对病变在小肠和结肠的轻、中型患者适用。

2）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。剂量如泼尼松为30～40 mg/d、重者可达60 mg/d，病情缓解后剂量逐渐减少至停用。不主张应用激素做长期维持治疗。对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，然后逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。病情严重者可静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少，可选用。

3）免疫抑制剂：近年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值。硫唑嘌呤或巯嘌呤（6-MP）适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5～2 mg/（kg·d）或巯嘌呤1～1.5 mg/（kg·d），该类药显效时间约需3～6个月，维持用药一般1～2年以上（或更长）。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤注射用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，但需注意毒副作用。

4）抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。一般与其他药物联合短期应用。

5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔单抗）对传统治疗无效的活动期克罗恩病可能有效，中、重型活动期患者早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。重复治疗可能取得长期缓解，但应用时需注意副作用及禁忌证。

3．手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应证严格。主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。

xhxt-13-05-014．克罗恩病的手术指征不包括

A．肠内瘘 B．慢性肠穿孔

C．发热、腹痛、体重下降 D．肠管狭窄 E．持续出血

解析：克罗恩病的治疗：1．一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B₁₂。2．药物治疗：1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限在结肠者；2）糖皮质激素（简称激素）是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期；3）免疫抑制剂 适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用；4）抗菌药物某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。3．手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗亦可使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。

正确答案分析：由以上分析，发热、腹痛、体重下降不是手术适应证。

备选答案分析：同题干分析。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：克罗恩病的手术指征是历年考试重点需牢固掌握。须注意掌握其他治疗方法。

更多内容确定详见2014年《张博士医考红宝书临床执业》