急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统症状之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，约占急性胰腺炎的90％，病情自限，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）；后者虽少见，但病情急重，常出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，预后恶劣，病死率高达25％～40％，称为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。
（六） 诊断与鉴别诊断（zydg-75-27;zldg-47-07;xz） ★★★★★
根据典型的临床表现和实验室检查，往往可作出诊断。轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评估，关键是在发病48或72小时内监测病情和实验室检查的变化，综合评判。
诊断方法：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因为两者临床预后截然不同。有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下），血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：
1．消化性溃疡急性穿孔 有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。
2．急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。
3．心肌梗死 有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
4．急性肠梗阻 腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。
3．放射影像学检查
1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。
2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。
3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
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A．腹部B型超声 B．腹部X线片 C．增强CT扫描 D．MRI E．腹部透视
解析：急性胰腺炎的影像学检查
1）腹部B超：是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。
2）胸、腹部X线片：可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示存在腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。胸片可显示左肺下叶不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液等征象；腹部平片可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠袢和结肠中断征等。
3）增强CT扫描：不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿型和出血坏死型提供很有价值的依据。在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。此外，对其并发病如胰腺脓肿和假性囊肿等也有诊断价值。
4）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
正确答案分析：由以上分析，结合选项，急性胰腺炎首选的影像学检查方法是腹部B型超声。
备选答案分析：由题干解析，其余选项都不是急性胰腺炎的首选影像学检查。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性胰腺炎的影像学检查是历年考试重点需牢固掌握。须注意不同检查方法的临床意义。
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A．腹痛 B．腹胀 C．呕吐 D．发热 E．休克
解析：急性胰腺炎可以引起腹痛（A）、腹胀（B）、呕吐（C）、发热（D）、休克（E）等症状，但水肿型很少出现休克。其中腹痛为急性胰腺炎最突出、最常见并一般为首发的症状，B、C、D为伴随症状。考题中强调最主要的临床表现，应该选择A。
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A．血清淀粉酶增高 B．血钙降低 C．血清正铁血红蛋白阳性
D．胁腹部及脐周皮肤出现紫色淤斑 E．发病后很快出现休克
解析：本试题属临床基本概念试题，考核关于急性胰腺炎的分型问题。急性胰腺炎可分为水肿型及出血坏死型，虽然后者早期诊断较困难，但有以下表现时，应考虑拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直，腹膜刺激征；②休克；③血钙＜2mmol/L；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不符的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著减弱，肠胀气等麻痹性肠梗阻表现；⑦两胁皮肤青紫（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）；⑧正铁血红蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死：⑩消化道出血；?低氧血症；?白细胞＞18×109/L，血BUN＞14.3mmol/L，血糖＞11.2 mmol/L （无糖尿病史）等。而血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。错误选择为C。
更多内容确定详见2014年《张博士医考红宝书临床执业》
