（一）临床表现和诊断（新加内容）（zydg-75-17;zldg-47-02;xz）★★★

1．病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

2．起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高达39℃～40℃或更高。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

3．体格检查时病人体温常持续升高达39℃～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次／分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下淤斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

4．实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。（急性胆道感染常见的严重并发症不包括硬化性胆管炎）

5．影像学检查 因病情危重，B超最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行CT、MRCP检查。

诊断：主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。不具备典型五联征者，体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×10⁹/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

xhxt-13-03-021．以夏柯（Charcot）三联征为典型表现的疾病是

A．急性憩室炎 B．急性出血性胰腺炎

C．急性胆管炎 D．十二指肠憩室 E．胃溃疡

解析：急性胆管炎的典型临床表现为夏柯（Charcot）三联征。夏柯三联征为上腹部疼痛、寒战高热和黄疸。Royeolos五联征是指在夏柯三联征的基础上，同时又出现休克和神经精神症状。故选C。

xhxt-13-03-022．Charcot三联征最常出现在

A．胰头或乏特氏壶腹癌病人 B．胆囊结石病人 C．肝内胆管结石病人

D．胆总管结石病人 E．肝门部胆管癌病人

解析：本题是根据Charcot三联征的内容用于临床诊断的分析题。首先要清楚该三联征的内容是胆绞痛、寒战、发热和黄疸。胆或胰的肿瘤所引起的多为无痛性进行性黄疸，不符合三联征的表现。胆囊结石大多无黄疸，肝内胆管结石在慢性期症状不明显，只有当结石向肝外排出并堵塞到胆总管发展或胆总管结石时才出现典型的三联征。

xhxt-13-03-023．急性胆道感染常见的严重并发症不包括

A．急性胰腺炎 B．硬化性胆管炎

C．胆道出血 D．感染性休克 E．肝脓肿

解析：急性胆道感染的并发症有胆道出血、急性胰腺炎、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、感染性休克。硬化性胆管炎是一种原因不明的非细菌性胆管慢性炎性狭窄的病变。故急性胆道感染常见的严重并发症不包括硬化性胆管炎，所以，本题应选B。

（二）诊断（zydg-75-20） ★★★★★

1．实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高。

2．影像学检查 ①首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆管肿物；彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8％和85％。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检；②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用；③CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像（MRCP）将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检查；④核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。

（053～055题共用备选答案）

A．阵发性绞痛 B．持续性疼痛 C．持续性疼痛阵发性加剧

D．持续闷胀痛 E．“钻顶样”绞痛

xhxt-13-03-053．肝内胆管结石的疼痛是

xhxt-13-03-054．急性胆囊炎疼痛是

xhxt-13-03-055．胆道蛔虫病的疼痛是

解析：肝内胆管结石是胆管炎的急性发作期与间隙期反复交替。故腹痛多为持续闷痛及胀痛，所以053题应选D。急性胆囊炎的腹痛位于心窝部或右肋缘下，可向右肩部或右背部或右肩胛下角放射，腹痛呈持续性，阵发性加重。故054题C为正确答案。胆道蛔虫症时上腹部阵发性钻顶样绞痛，可向右肩背部放射。故055题应选E。

更多内容确定详见2014年《张博士医考红宝书临床执业》