诊断与鉴别诊断（zydg-75-04;zldg-46-27;xz） ★★

对原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断可参考以下标准：

1．非侵入性诊断标准

1）影像学标准：两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。

2）影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥400μg/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。

2．组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征。

主要的鉴别诊断为：

1）继发性肝癌：与原发性肝癌相比，病情发展较为缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性。确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2）肝硬化：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，所以两者的鉴别非常困难，是临床常遇到的问题，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访，最终能做出正确诊断。

3）活动性肝病：肝病活动时血清AFP可短期升高。定期多次随访测定AFP和ALT并进行分析。如：①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病可能性大；②两者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。

4）肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现。邻近脓肿的胸膜壁多有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数可升高，超声检查可探及肝内液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺，也可用抗感染药物进行试验性治疗。

5）肝毗邻器官肿瘤：如右肾、结肠肝区、胃、胰腺等处的肿瘤，影像学检查有助于鉴别，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查。

6）肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等，借助影像学检查可帮助诊断，必要时剖腹探查。

xhxt-13-02-182．男，55岁。腹胀、纳差、低热、消瘦3个月。查体：皮肤、巩膜黄染，可见蜘蛛痣。腹膨隆。肝肋下4cm、剑突下6cm，质硬，有压痛。脾肋下4cm。移动性浊音阳性。最可能的临床诊断是

A．淋巴瘤 B．原发性肝癌 C．转移性肝癌 D．肝脓肿 E．肝结核

解析：年龄，肝区持续性胀痛，肝肿大，质地硬，结节状，移动性浊音（+）。可以考虑为原发性肝癌。正确答案应选B。

xhxt-13-02-183．对诊断原发性肝细胞癌最有意义的血清学指标是

A．GGT B．ALP C．CA125 D．AFP E．CEA

（184～185题共用题干）

男性，45岁。肝炎病史20余年，近2个月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及到肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP＞1 000 μg/L。

xhxt-13-02-184．首先考虑的疾病是

A．肝硬化 B．慢性肝炎活动期 C．原发性肝癌 D．细菌性肝脓肿 E．肝脏血管瘤

解析：凡是中年以上特别是有肝病史的病人，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应及时做详细检查。采用AFP对诊断肝细胞癌有相对的专一性。故选C。

xhxt-13-02-185．有确定诊断意义的检查是

A．肝功能检查 B．CT C．MRI D．肝穿刺针吸细胞学检查 E．选择性肝动脉造影

解析：肝穿刺针吸细胞学检查对原发性肝癌的诊断有确诊的意义，故选D。其他检查措施皆为辅助检查，可提供一定的依据，但不是确定诊断。