张博士医考---中毒-诊断

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中毒-诊断

「诊断」

对于中毒患者，有时需要向患者同事、家属、保姆、亲友或现场目击者了解情况。蓄意中毒患者，往往不能正确提供病史。因此，中毒诊断通常要根据接触史、临床表现、实验室毒物检查分析和调查周围环境有无毒物存在，还要与其他症状相似的疾病进行鉴别诊断后再进行诊断。急性中毒患者需要迅速诊断。慢性中毒如不注意病史和病因，容易误诊和漏诊。诊断职业性中毒必须慎重。

（一）病史

病史通常包括接触毒物时间、中毒环境和途径、毒物名称和剂量、初步治疗情况和既往生活及健康状况。

1.毒物接触史对生活中毒，如怀疑服毒时，要了解患者发病前的生活情况、精神状态、长期用药种类，有无遗留药瓶、药袋，家中药物有无缺少等以判断服药时间和剂量。对一氧化碳中毒要了解室内炉火、烟囱、煤气及同室其他人员情况。食物中毒时，常为集体发病，散发病例，应调查同餐者有无相同症状。水源或食物污染可造成地区流行性中毒，必要时应进行流行病学调查。对职业中毒应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物种类和时间、环境条件、防护措施及工作中是否有过类似情况等。总之，对任何中毒都要了解发病现场情况，查明接触毒物的证据。

2.既往史对于中毒患者，尚应了解发病前健康、生活习惯、嗜好、情绪、行为改变、用药及经济情况。上述情况都有助于对中毒患者进行分析判断。

（二）临床表现

对不明原因的突然昏迷、呕吐、惊厥、呼吸困难和休克患者或不明原因的发绀、周围神经麻痹、贫血、白细胞减少、血小板减少及肝损伤患者都要想到中毒（表10-2-1）。

对有确切接触毒物史的急性中毒患者，要分析症状和体征出现的时间顺序是否符合某种毒物中毒表现规律。然后迅速进行重点体格检查，根据神志、呼吸、脉搏、血压情况，紧急处理。病情允许时，认真进行系统检查。例如，考虑OPI中毒时，要注意呼出气有无蒜味和有无瞳孔缩小、肌纤维颤动、支气管分泌物增多和肺水肿等。经过鉴别诊断，排除其他疾病后，才能得出急性中毒诊断。

表10-2-1常见急性中毒诊治要点

毒物	最小致死量	临床表现	治疗
强酸		皮肤灼伤	皮肤冲洗
浓硫酸	5ml	吞服致口腔、消化道黏膜腐蚀；休克；	避免洗胃
腐浓硝酸蚀	5ml	食管或胃穿孔，后期食管狭窄	饮牛奶、蛋清、氢氧化锅凝胶
性浓盐酸毒	5ml		抗休克：输液，止痛防止食管狭窄皮肤冲洗
物强碱		同上	抗休克：输液，止痛防止食管狭窄皮肤冲洗
氢氧化钠	5g		保护剂：牛奶、蛋清
浓氨水	10ml		抗休克：输液，止痛

续表

毒物		最小致死量	临床表现	治疗
汞镉			高浓度汞蒸气致口腔炎	脱离接触，应用DMPS或DMS
金属	硫酸镉		食入镉盐后，出现急性胃肠炎吸入高浓度镉烟出现呼吸道刺激症状，严重者4～10h后可出现肺水肿	中毒处理常规及对症治疗吸入中毒时，防治肺水肿
金属	氧化镉		食入镉盐后，出现急性胃肠炎吸入高浓度镉烟出现呼吸道刺激症状，严重者4～10h后可出现肺水肿	中毒处理常规及对症治疗吸入中毒时，防治肺水肿
	钡
	氯化钡	1g	可溶性钡盐吸或食入2～3h出现急性胃肠炎，重者引起低钾血、四肢瘫痪、呼吸肌麻痹和心律失常	洗胃：2%～5%硫酸镁或服硫酸钠30g，或10%硫酸钠10ml，缓慢静注，30min重复。吸氧，补钾，机械通气
	砷化氢	50mg/m3	吸入数小时至1～2天出现血红蛋白尿、贫血，重者2～3天急性肾衰	碱化尿液，早期应用解毒药，防治急性肾衰
	甲醇	30m1	吸入后，眼、上呼吸道明显刺激现象；饮入后引起胃肠炎、意识和视力障碍、酸中毒	纠正酸中毒：碳酸氢钠
有机溶剂	汽油	25g/m3 40ml	饮或吸入后，头痛、头晕，重者精神失常、昏迷、惊厥、呼吸麻痹	避免洗胃，以免汽油或煤油误入气管
	煤油	15g/m3 100ml	误吸发生支气管炎、化学性肺炎	吸入性肺炎时，吸氧，抗生素
	苯	24g/m3 15ml	吸入大量苯蒸气或饮入大量苯后，出现麻醉现象	脱离有毒环境保持呼吸道通畅
	四氯化碳	90g/m3 30ml	吸或饮入后，有麻醉和消化道黏膜刺激症状，重者出现肝、肾、心肌损害	保护肝、肾功能
刺激性气体	胺	300mg/m3	接触或吸入后，有眼、上呼吸道黏膜刺激症状，重者2～24h可发生肺水肿	脱离有毒环境
	氯			吸氧
	光气	20mg/m3		缓解支气管痉挛
	二氧化碳			防治肺水肿：糖皮质激素，消泡沫剂，必要时气管切开
硫化氢		1.0g/m3	吸入出现眼和上呼吸道黏膜刺激症状，心悸、肺水肿、昏迷；吸入高浓度出现昏迷、惊厥，呼吸停止	脱离有毒环境吸氧机械通气
	氰化物	1.0g/m3	吸或食入后，呼出气苦杏仁味，头晕、头痛、嗜睡、呼吸困难、心率快、血压低、皮肤潮红、昏迷、惊厥、呼吸心跳停止	脱离有毒环境
窒息性毒物	氰化物	120mg/m3		吸氧
	氰化钠	0.15g		解毒药：立即亚硝酸异戊酯吸入，
	氰化钾	0.2g		3%亚硝酸钠10ml静注，随即25%
	木薯	1000g		硫代硫酸钠50ml静注
	苦杏仁	30粒
	高铁血红蛋白		食入亚硝酸盐引起“肠源性发绀”，吸、食入或皮肤吸收苯胺、硝基苯后，产生发绀。重者昏迷、抽搐，呼吸循环衰竭	口服中毒时，洗胃
	生成性毒物			口服中毒时，洗胃
	亚硝酸盐	5g		用肥皂、清水彻底清洗皮肤污染
	亚硝酸盐	5g		吸氧
	苯胺	4g		机械通气
	硝基苯	2ml		机械通气
杀鼠剂	磷化氢磷化锌磷化铝	27.8mg/m3 2～3g	吸入后1～3h出现头晕、呕吐、胸闷，重者肺水肿、休克、惊厥、昏迷、心律失常、急性肾衰	脱离有毒环境用0.5%硫酸铜溶液洗胃，硫酸钠导泻复苏及支持解毒药：维生素K1，10～20mg，静注，3次／天，连用3～5天；烟酰胺200～400mg，1～2次／天，静脉滴注
	敌鼠（双苯杀鼠酮）		食后头晕、恶心、呕吐、出血，凝血时间延长
	抗鼠灵

续表

毒物	最小致死量	临床表现	治疗
氟乙酰胺杀氟乙酸钠鼠	2～10mg/kg 2～10mg/kg	口服后恶心、呕吐、烦躁不安、抽搐、昏迷、心律失常、休克、心力衰竭和呼吸衰竭	解毒药：乙酰胺2.5g,每6～8h一次，肌注，至抽搐停止治疗脑水肿、抽搐和呼吸衰竭
剂砷		严重胃肠炎、休克，1～3周出现周围	解毒药：BAL、DMPS、DMS
三氧化二砷（砒霜）	100mg	神经病、肝损害和皮肤角化	抗休克：补液
百草枯	5～15ml （20%）	口服中毒后，口咽烧灼感、口腔黏膜糜烂，恶心、呕吐、腹痛、腹泻呕血、黑便、肝肾损害。以后出现胸闷、咳嗽和进行性呼吸困难。1～3周内发生肺间质纤维化	用清水或2%碳酸氢钠洗胃，然后用30%漂白土或活性炭灌胃吸附毒物，再用硫酸镁、硫酸钠或20%甘露醇导泻。早期行血液灌流或血浆置换及早应用抗氧化剂、糖皮质激素减轻肺水肿和肺纤维化
除
草
剂

水杨酸类阿司匹林	10～20g 20g	口服过量时，恶心、呕吐、出汗、面色潮红、出血、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，低钾血和低血糖	碳酸氢钠溶液碱化尿液纠正低血钾、代谢性酸中毒维生素K110～25mg肌注止血血液透析
阿托品	10mg	口干、吞咽困难、皮肤干燥潮红、瞳孔散大、视力模糊、心动过速，排尿困难、发热；重者谵妄、幻觉、躁动、抽搐、昏迷	躁动时：地西泮10mg，肌注惊厥时：地西泮、苯巴比妥钠解毒药：维生素B6200～400mg/d 、烟酰胺400mg/d，静脉滴注
中颠茄	10mg
西曼陀罗（洋金花）	种子9粒
药	种子9粒
物异烟肼	10g	食入大量后，嗜睡、肌纤颤、惊厥、呼吸肌痉挛和窒息
乌头		食后数小时，口舌、四肢麻木／肌强直、抽搐；呕吐、腹泻、心动过缓、心律失常；呼吸和循环衰竭	解毒药：阿托品心动过缓肌注阿托品抗心律失常药复苏措施
附子
雪上一枝蒿
毒蕈		神经型：食后1～2h出现副交感神经兴奋症状，继而出现类似阿托品中毒样症状	副交感神经兴奋时，可服阿托品；出现阿托品中毒样症状时，可给以地西泮
捕蝇蕈	0.05g
斑毒蕈
有马鞍蕈		溶血型：食后6～12h出现胃肠炎症状，继而出现溶血、急性肾衰	溶血时，用糖皮质激素血红蛋白尿时，碱化尿液
毒		溶血型：食后6～12h出现胃肠炎症状，继而出现溶血、急性肾衰	溶血时，用糖皮质激素血红蛋白尿时，碱化尿液
动瓢蕈		肝病型：食后6～24h出现胃肠炎症状，继而出现急性肝衰竭	贫血时输血
植白毒伞蕈			巯基解毒药：DMS或DMPS
物			各种毒蕈中毒严重者可行血浆置换
河豚鱼	0.5条	食后1～2h呕吐、腹泻、舌尖发麻、上睑下垂、四肢瘫痪、昏迷、休克、呼吸衰竭	排毒：输液利尿呼吸衰竭时，吸氧、机械通气，糖皮质激素、血浆置换

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