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强直性脊柱炎-诊断和鉴别诊断

「诊断和鉴别诊断」

（一）诊断

常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。

纽约标准：

1.临床标准 ①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛病史或现在症；③第4肋间隙测量胸廓活动度＜2.5cm.

2.骶髂关节X线表现分级 0级为正常；Ⅰ级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。

3.诊断 ①肯定AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②＋③项临床标准者。②可能AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。

纽约标准要求比较严格，不利于早期诊断。修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：

（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期。临床上，40岁以前发生的炎症性腰背痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期AS的可能。所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：①40岁以前发病；②隐匿发生；③持续3个月以上；④伴晨僵；⑤活动后缓解。如同时伴有HLA-B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史等，早期AS可能性更大。对这类患者进行密切随访或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。

（二）鉴别诊断

慢性腰痛、僵硬、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别。对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。有时腰椎间盘病和本病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与RA鉴别，可行RF、HLA-B27以及有关影像学检查。

「AS的特殊类型」

幼年型AS发病时腰、背痛等中轴关节症状少见。由于骨骼发育不成熟，骨盆X线片相对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大。脊柱强直更是发生于关节炎、附着点病等出现多年以后。实际上多为回顾性诊断，应与幼年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮鉴别。

晚起病AS起病时脊柱症状轻或缺如，发生关节炎的关节数目少且轻，血沉增快，可有下肢可凹性水肿，应与血清阴性滑膜炎鉴别。后者常见于50岁以后人群，但预后良好。晚起病AS则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累，且非甾体抗炎药疗效不佳。

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