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类风湿关节炎治疗-药物治疗（改变病情抗风湿药）
改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：
（1） MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。
（2）柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
（3）来氟米特（leflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
（4）羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
（5）生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原–4 （cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1.有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。
表9-2-1治疗RA的常用生物制剂
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药物名称 （商品名） |
作用机制 |
用法用量 |
起效时间 |
副作用 |
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依那西普 etanercept （Enbrel） |
重组可溶性 TNF受体 |
皮下注射：25mg每周两次或 50mg每周一次 |
几天至12周 |
感染时禁用、轻微的注 射局部反应，罕见脱髓 鞘反应 |
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英夫利西单 抗infliximab （Remicade） |
人鼠嵌合TNF拮抗剂 |
静脉注射：初用时分别于第0、2、6周，3mg/kg，以后每8周注射一次 |
几天至4个月 |
输液反应，感染，罕见 脱髓鞘反应 |
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阿达木单抗 adalimuab （Humira） |
纯人TNF拮抗剂 |
皮下注射：40mg，每两周一次 |
几天至4个月 |
输注反应，感染（包括 结核复发），罕见脱髓 鞘反应 |
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阿那白滞素 anaKinra （Kineret） |
IL-1受体拮抗剂 |
皮下注射：100～150mg，每天一次 |
12周之内起效，可持续至24周 |
痛，眩晕，恶心，罕见 超敏反应 |
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利妥昔单抗 Rituximab （MabThera） |
抗人CD20 单抗 |
静脉注射：500～1000mg，每两周一次，连用2～3次 |
12～24周 |
初次输液反应，感染 |
（6）其他DMARD：①金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长，现很少使用。口服金诺芬（auranofin），每日剂量6mg，分两次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。②青霉胺：开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后剂量加倍，至每日达500～750mg，待症状改善后减量维持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。③硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝肾功能。④环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
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