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骨质疏松症-诊断与鉴别诊断

「诊断与鉴别诊断」

（一）诊断

1.诊断线索 ①绝经后或双侧卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材变矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多种OP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。

2.诊断标准 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线照片检查或BMD测定，并确定是低骨量[低于同性别PBM的1个标准差（SD）以上但小于2.5SD］、OP（低于PBM的2.5 SD以上）或严重OP（OP伴一处或多处骨折）。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线片（必要时可加特殊位置片）确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。

3.病因诊断 查找其病因（表8-8-1），并对骨折几率作出预测。

4.骨代谢转换率评价 一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和1型胶原羧基前肽等；后者包括尿钙／尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）等。

（二）鉴别诊断

1.老年性OP与PMOP的鉴别 在排除继发性OP后，老年女性患者要考虑PMOP、老年性OP或两者合并存在等可能，可根据既往病史、BMD和骨代谢生化指标测定结果予以鉴别。

2.内分泌性OP 根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或OP.测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。

3.血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似原发性OP或甲旁亢，此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白（PTHrP）和肿瘤特异标志物测定等进行鉴别。

4.原发性或转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤（如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等）或原发性骨肿瘤（如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等）的早期表现可酷似OP.当临床高度怀疑为骨肿瘤时，可借助骨扫描或MRI明确诊断。

表8-8-1骨质疏松症的分类

1．原发性OP
Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）
Ⅱ型（老年性骨质疏松症）
特发性青少年低骨量和骨质疏松症
2．继发性OP
①内分泌性	⑧药物
甲旁亢	糖皮质激素
库欣综合征	肝素
性腺功能减退症	抗惊厥药
甲亢	甲氨蝶呤、环孢素
催乳素瘤和高催乳素血症	LHRH激动剂和GnRH拮抗剂
1型糖尿病	含铝抗酸药
生长激素缺乏症	⑨制动
②血液病	⑩肾脏疾病
浆细胞病（多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症）	慢性肾衰竭
系统性肥大细胞增多症	肾小管性酸中毒
白血病和淋巴瘤	⑩营养性疾病和胃肠疾病
镰状细胞贫血和轻型珠蛋白生成障碍性贫血	吸收不良综合征
高雪（Gaucher）病	静脉营养支持（肠外营养）
骨髓增生异常综合征	胃切除术后
③结缔组织病	肝胆疾病
④成骨不全	慢性低磷血症
⑤骨肿瘤（原发性和转移性）	?其他
⑥Marfan综合征	家族性自主神经功能障碍
⑦坏血病（维生素C缺乏症）	反射性交感性营养不良症 （reflexsympatheticdystrophy）

5.结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于Ⅰ型胶原基因突变所致。临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为OP而无明显骨折，必要时可借助特殊影像学检查或Ⅰ型胶原基因突变分析予以鉴别。

6.其他继发性OP 见表8-8-2.有时，原发性与继发性OP也可同时或先后存在，应予注意。

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