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代谢性酸中毒
酸碱平衡失调是各科医师都会遇到的常见临床问题。对代谢性酸中毒如何作出正确的诊断、治疗，这是临床医师尤其是内科医师的基本功。临床需要根据病史、查体和实验室检查等资料，在综合分析的基础上作出判断。
「定义与临床类型」
典型的代谢性酸中毒，是指动脉血浆H＋浓度增高（pH＜7.35）和血浆HCO3—浓度降低（＜22mmol/L），即失代偿性代谢性酸中毒。如仅有动脉血浆HCO3－浓度轻度降低，而血浆pH仍保持在正常范围（7.35～7.45），则称为“代偿性”代谢性酸中毒。
代谢性酸中毒主要包括三种类型（表5-11-4）。
表5-11-4代谢性酸中毒的类型及其特点
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类型 |
血Cl－ |
血HCO3－ |
阴离子间隙 |
主要相关因素 |
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正常阴离子间隙 |
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肾小管酸中毒 |
增高 |
降低 |
正常 |
肾小管功能障碍 |
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腹泻引起酸中毒 |
增高 |
降低 |
正常 |
肠道丢失HCO3－ |
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容量扩张性酸中毒 |
增高 |
降低 |
正常 |
输入NaCl溶液过快 |
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药物引起酸中毒 |
增高 |
降低 |
正常 |
潴钾性利尿剂，ACEI，NSAIDs，环孢素等 |
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高阴离子间隙 |
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尿毒症酸中毒 |
增高 |
降低 |
增高 |
重度GFR下降 |
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乳酸性酸中毒 |
增高 |
降低 |
增高 |
血乳酸增高 |
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酮症性酸中毒 |
增高 |
降低 |
增高 |
血／尿酮体增高 |
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毒素引起酸中毒 |
增高 |
降低 |
增高 |
甲醇，乙醇，乙二醇，水杨酸等中毒 |
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混合性代谢性酸中毒 |
增高 |
降低 |
增高 |
*ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；NSAIDs：非甾体抗炎药
1.正常阴离子间隙的代谢性酸中毒 一般均伴有高氯血症性，如肾小管酸中毒（ renal tubular acidosis，RTA），及肠道丢失HCO3－过多引起的酸中毒。
2.阴离子间隙增高的代谢性酸中毒 一般也伴有高氯血症；主要有尿毒症性酸中毒（uremic acidosis），以及乳酸性酸中毒、酮症性酸中毒或甲醇中毒引起的代谢性酸中毒等。
3.混合性代谢性酸中毒 即正常阴离子间隙的代谢性酸中毒和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒}昆合存在，其综合结果为高阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。如肾小管酸中毒伴有酮症性酸中毒等。
「病因」
代谢性酸中毒的主要病因包括：
1.体内酸性物质产生过多 机体严重损伤（如败血症、挤压综合征、肌溶解综合征、休克）、缺氧、胰岛素严重缺乏以及某些毒物（甲醇、乙醇、乙二醇、水杨酸）中毒等，均可产生大量酸性物质。胰岛素严重缺乏引起酮体堆积可致酮症性酸中毒，严重缺氧、肝功能损害等原因可致乳酸性酸中毒。
2.体内HCO3－丢失过多 肠道HCO3－的丢失，如腹泻、肠瘘或胰瘘；肾脏HCO3－的丢失，如近端RTA.
3.体内酸性物质排出障碍 远端小管和集合管H＋分泌受损，伴NH4＋排泌减少，如远端RTA（伴低钾血症或高钾血症）。肾衰（GFR＜25ml/min）时，因肾脏排泄障碍，体内代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质潴留，可发生尿毒症性酸中毒。
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