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慢性肾衰竭预防与治疗-CRF的药物治疗

CRF的药物治疗

1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1）纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（ NaHCO3），轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHCO3总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO3输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米（速尿）20～200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。

（2）水钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6～8g/d.有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2～3g/d （NaCl摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl2.5～5g）。也可根据需要应用袢利尿剂[呋塞米、布美他尼（丁尿胺）等]，呋塞米20～200mg/次，2～3次/d，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者（Scr＞220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。

对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。

（3）高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR＜25ml/min（或Scr＞309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出。

对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾＞6mmol/L）可静脉给予（静滴或静注）碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。②给予袢利尿剂，最好静脉或肌肉注射呋塞米40～80mg（或布美他尼2～4mg），必要时将剂量增至100～200mg/次，静脉注射。③应用葡萄糖–胰岛素溶液输入（葡萄糖4～69中，加胰岛素1单位）。④口服降钾树脂，一般5～20g/次，3次／天，增加肠道钾排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙（如sorbisterit等）更为适用，因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

2.高血压的治疗 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB）、Ca2＋通道拮抗剂、袢利尿剂、β阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2＋拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。

3.贫血的治疗和rHuEPO的应用 自从重组人红细胞生成素（rHuEPO）问世后，绝大多数患者均可以免除输血；而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明显改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30%～33%，即可开始应用rHuEPO治疗。二般开始用量为每周80～120U/kg，分2～3次注射（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量1/4～1/30对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法（2000～3000U，每周1～2次），疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）～130（男）g/L或Hct上升至0.33～0.36，是为达标，如Hb＞13g/dl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加（3000～4000U/次，每周3次），但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。

影响rHuEPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂，否则疗效常不满意。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。部分透析患者口服铁剂吸收较差，故常需要经静脉途径补充铁，以氢氧化铁蔗糖复合物（蔗糖铁）的安全有效性较好。

4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl（2.26mmol/L）-1或血清Ca、P乘积＞65（mg/dl）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂（10～30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积＜65（mg/dl）时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患者，可口服1，25（OH）2D3骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg.凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血PTH（全段甲状旁腺激素）保持在35～110pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P＜55mg/dl或4.52mmol/L），血PTH保持在150～300pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。

5.防治感染 平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

6.高脂血症的治疗 透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L（250～300mg/dl），血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L （150～200mg/dl）为好。

7.口服吸附疗法和导泻疗法 口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。

8.其他 ①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；②高尿酸血症通常不需药物治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服1～2次；③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。

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