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急性肾衰竭-诊断与鉴别诊断

「诊断与鉴别诊断」

急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%.

根据原发病因，肾功能急速进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，对ATN一般不难作出诊断。

在鉴别诊断方面，首先应排除CKD基础上的ARF；CKD可从存在双侧肾缩小、贫血、尿毒症面容、肾性骨病和神经病变等得到提示。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性ARF后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。ARF病因不同，其治疗方法不同。

（一）ATN与肾前性少尿鉴别

1.补液试验 发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250ml）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN.

2.尿液诊断指标（表5-10-1）

表5-10-1鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标

诊断指标	肾前性	ATN	诊断指标	肾前性	ATN
尿沉渣	透明管型	棕色颗粒管型	尿钠浓度（mmol/L）	＜20	＞40
尿比重	＞1.020	＜1.010	肾衰指数△	＜1	＞1
尿渗透压（mOsm/kg·H2O）	＞500	＜300	钠排泄分数*（%）	＜1	＞1

（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别

有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。

（三）ATN与其他肾性ARF鉴别

肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。肾病综合征有时亦可引起ARF.此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF等也会引起。ARF通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断。肾活检常可帮助鉴别。

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