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急性肾衰竭-发病机制

「发病机制」

不同病因、不同程度的急性肾小管坏死（ATN），可以有不同的始动因素和持续发展因素。人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN.

肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率（GFR）降低，并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN.

ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血–再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。

（一）小管因素

低氧／缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管–球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

（二）血管因素

肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内Ca2＋离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素–血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成减少。这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。

（三）炎症因子的参与

缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RAN-TES）等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。

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