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结核病的化学治疗-统一耐药肺结核

耐药肺结核

耐药结核病，特别是耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）：至少耐异烟肼和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病（extensive drug resistant or ex-treme drug resistant XDR-TB）：除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑战。世界卫生组织估算全球MDR-TB约有100万例。其治愈率低，死亡率高特别是发生在HIV感染的病例，治疗昂贵，传染危害大。我国为耐多药结核病高发国家之一，初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%.

制定MDR-TB治疗方案应注意：详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用；药物剂量依体重决定；氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用六个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用。

MDR-TB治疗药物的选择见表2-5-2，第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂，如菌株敏感链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺／丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选，只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多，因而使用受到限制。第5组药物，疗效不确定，只有当1～4组药物无法制定合理方案时，方可考虑。

MDR-TB治疗方案通常含2个阶段：强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用），治疗方案采用标准代码，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs，初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗期18个月。注射剂为卡那霉素（Km），也可选择卷曲霉素（Cm）。

预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。

表2-5-2抗结核药物分组

组别	药物（缩写）
第一组：一线口服抗结核药物	异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）
第二组：注射用抗结核药物	链霉素（S）；卡那霉素（Km）；阿米卡星（Am）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（vi）
第三组：氟喹诺酮类药物	环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星(Mfx)a；加替沙星(Gfx)a
第四组：口服抑菌二线抗结核药物	乙硫异烟肼（Eto）；丙硫异烟肼（Pto）；环丝胺酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲(Th)b
第五组：疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物）	氯法齐明（Cfz）；阿莫西林／克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）

注：a对MDR-TB治疗的长期安全性和有效性仍未确定，所以未被WHO推荐用于MDR-TB的治疗b氨
硫脲只能用于HIV阴性患者，在第四组中通常被最后选择

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