北京张博士医考临床执业医师考试辅导：淋巴瘤的临床表现及诊断

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淋巴瘤的临床表现

（一）霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。

另有一些HL患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及，特别是女性。 全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。

脾大者并不常见约10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HL，约占5%～16%.

（二）非霍奇金淋巴瘤无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。

咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%， 发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HL更有结外侵犯倾向。

淋巴瘤的诊断① 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，约占60%～80%.②饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有的。③30%～40%的HL患者首发症状为不明原因的持续发热，约1/6病人表现为周期性发热（Pel-Ebstein热）。④另有部分患者首发症状为局部或全身的顽固性瘙痒，多为年轻女性。

原发结外淋巴组织多见于非霍奇金淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多见。胃肠道累及以小肠为多，尤其是回肠，其次为胃，临床表现为腹痛、腹泻和腹块，甚至引起肠梗阻。骨髓累及者，骨髓涂片中霍奇金病可找到Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），非霍奇金淋巴瘤可找到淋巴肉瘤细胞，晚期亦可并发淋巴细胞白血病。此外，肝脏浸润、脾肿大、肺浸润、胸腔积液、骨骼损害、皮肤浸润也不少见。

淋巴瘤的鉴别诊断

1.慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般不超过2～3cm，抗感染治疗后可缩小。临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作。

2.巨大淋巴结增生：为一种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门与肺内。其他受侵的部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。患者常以肿块为其体征，位于胸腔者可出现压迫症状，但常偶被发现。

淋巴瘤的辅助检查

1.外周血：早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生 贫血、血小板减少及出血。约9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。

2.生化检查：可有血沉、血清 乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。

3.免疫学表型检测：单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45（ 白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源；CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。

4.遗传学：90%的 非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。

5.病理检查：恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以 最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。

6.X线检查。

7.CT、MRI、B超检查：对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

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