北京张博士医考中医考研辅导之——消化系统知识点4

原发性肝癌

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。

原发性肝癌的治疗：手术治疗，局部治疗，放射治疗，全身化疗，生物和免疫治疗和综合治疗

肝性脑病

肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。

病因与发病机制

病因导致肝性脑病的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。

诱因：引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：

①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。

②低钾碱中毒时，nh4+容易变成nh3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。

③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

肝性脑病的发病机制目前主要有如下假说：

1.神经毒素：肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障。氨干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，增加了脑对中性氨基酸的摄取，这些中性氨基酸对脑功能具抑制作用；脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进谷氨酰胺合成，其浓度增加使神经元细胞肿胀引起脑水肿发生的重要原因；2.神经递质的变化：

①γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质：GABA/BZ复合体中任何一个受体被激活使氯离子内流而使神经传导被抑制。

②假性神经递质若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，则神经传导发生障碍。

③色氨酸游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。

临床表现：主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期：

一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略。

二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，有扑翼样震颤。

三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。

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