（1）上消化道大量出血的早期识别：少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。及时进行直肠指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。

（2）排除消化道以外的出血因素如排除来自呼吸道出血。

2.出血量的估计 最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度在15～20mmHg及以上）、心率加快（上升幅度大于10次／分），已提示血容量明显不足。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次／分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血如＞5～10ml粪便潜血试验出现阳性，每日出血量50～100ml则出现黑粪。胃内血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。

应该指出，呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。

3.活动性出血的判断 有以下迹象的病人，应视为有继续出血或再出血：①反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动（下降）；③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4.出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气钡双重对比造影检查、选择性血管造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验等。

胃镜检查是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才容易发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血部位。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并且同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可以先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。

X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底检查十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而且患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」