患者男性，70岁，因"发作性胸痛、胸闷半年，加重8 h"于2012年7月30日入院。8 h前突发心前区憋闷、疼痛，伴气促、大汗、恶心、呕吐，持续约1 h。既往高血压病史15年，吸烟史40年(20支/d)。心电图示完全性右柬支传导阻滞，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.5 mV。肌钙蛋白118.7μg/L，肌酸激酶466 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)42.0μg/L。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。

图1第1次亚急性支架内血栓形成时的冠状动脉造影图像(左前降支支架自近端起100％闭塞) 图2经血栓抽吸导管抽吸及球囊扩张后的冠状动脉造影图像(恢复前向血流)

口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg后，行急诊冠状动脉造影，结果示左前降支近段100%闭塞。Runthrough NS导丝通过闭塞病变后，将2.0 mm×20 mm B.Braun球囊以8-10 atm(1 atm=101.325kPa)扩张3 s。串联置入德国贝朗公司3.0 mm×13 mmCoroflex Please支架(以12 atm扩张3 s)和B.Braun 2.5 mm×25 mm支架(以14 atm扩张3 s)各1枚，随后采用B.Braun 2.5 mm×25 mm支架球囊扩张支架联合处(以16 atm扩张3 s)。冠状动脉造影示支架贴壁良好，无夹层及血栓形成，血流为心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级。

术后口服阿司匹林(100 mg/次，1次/d)、氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)，并皮下注射低分子肝素钙(4 100 U/次，2次/d)。此后患者先后8次发生支架内血栓形成(图1、2)，分别于入院后第3、5、9、13、32、47、58、61天发生剧烈胸痛和胸闷， 每次均伴心电图再次胸前导联广泛ST段抬高(图3)及心肌标志物再次增高(其中，2012年8月4日肌钙蛋白I为33.58μg/L)。超声心动图示舒张 末期内径由术前的55 mm增大至64 mm，左心室射血分数由术前的50%下降至38%。

前间隔及左心室前壁中下段心肌变薄，心肌运动消失，增厚率为0。前6次均在胸痛60 min内由冠状动脉造影证实为明确的支架内血栓形成，致管腔100%闭塞，处理方法包括血栓抽吸导管抽栓、冠状动脉内注入替罗非班、球囊扩张、再次置入支 架等，术中应用血管内超声(IVUS)证实支架贴壁良好；后2次为可能的支架内血栓形成(未经冠状动脉造影证实)，经保守治疗后病情缓解。

血小板功能测定示患者对阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗[采用比浊法，腺苷二磷酸(ADP)和花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集率分别为81%和77%]， 因此术后3～5种抗栓药物联合应用，其中包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、华法林、普通肝素或低分子肝素、替罗非班。在国际标准化比值(INR)达 2～3甚至5以上时，仍反复发生支架内血栓形成，提示患者处于高凝状态。抗链球菌溶血素"O"试验、类风湿因子、血沉、高敏C反应蛋白、抗核抗体等自身免 疫指标均无异常。蛋白C2.4 mg/L(正常值3～6 mg/L)。

请精神心理科会诊，行汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表评分，得分均为16分，考虑为焦虑抑郁状态。口服左洛复25 mg/d及劳拉西泮0.5 mg/d 1周后，患者情绪稳定，复行汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表评分，分别为7和9分，未再发作胸痛。出院后电话随访，患者未再发作胸痛、胸闷。术后1年 复查冠状动脉造影，示管腔通畅，无支架内再狭窄及血栓形成，血流TIMI 3级。

讨论

反复支架内血栓形成与患者基础疾病、病变特点、支架特性、操作过程、对抗血小板治疗的反应等诸多因素有关。本例患者反复支架内血栓形成的原因考虑与抗血小板药物抵抗及情绪应激有关。患者存在阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗，其为支架内血栓形成的强烈独立预测因素。

本病例提示，应关注冠心病患者的精神应激。焦虑抑郁作为一种负性情绪反应，是个体对面临的潜在威胁产生的一种复杂、消极的心理应激反应，可引起机体交感神 经活动增强，致儿茶酚胺过量分泌，肾上腺素可诱发血管痉挛，而且是血小板聚集的强烈诱导剂，在支架内血栓形成中发挥重要作用。

该患者经抗焦虑治疗以及多次发作心肌梗死后出现"焦虑疲劳"，致情绪放松，最后终止了反复支架内血栓形成的噩梦。本例患者反复广泛前壁心肌梗死后心功能减 低，表现为左心室增大、射血分数减低、室壁变薄及运动消失，导致冠状动脉微循环受损以及血液高凝状态，这也是支架内血栓形成的重要原因。

Marcucci等报道，慢性心力衰竭患者血浆VOD Willebrand因子、血小板仪颗粒膜蛋白(GMP-140)、D-二聚体水平增高，说明患者存在血栓形成倾向，其水平随心力衰竭的加重而增加。此 外，支架过长在支架内血栓形成中也可能起重要作用，本例支架长度38 mm，较病变长度偏长，值得注意并吸取教训。

总之，本例患者反复发生6次明确的支架内血栓，2次可能的支架内血栓，共9次急性ST段抬高型心肌梗死，经强化抗栓及抗焦虑治疗后病情平稳，属于罕见病例。「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」