腹腔镜手术是在密闭的盆、腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作。将接有冷光源照明的腹腔镜经腹壁插入腹腔，连接摄像系统，将盆、腹腔内脏器显示于监视屏幕上。通过视屏检查诊断疾病称为诊断腹腔镜（diagnostic laparoscopy）；在体外操纵进入盆、腹腔的手术器械，直视屏幕对疾病进行手术治疗称为手术腹腔镜（operative laparoscopy）。20世纪80年代后期，由于腹腔镜设备、器械不断更新，腹腔镜手术范围逐渐扩大，国际妇产科联盟（FIGO）提出在21世纪应有60%以上妇科手术在内镜下完成。
【适应证】
1．诊断腹腔镜①子宫内膜异位症（腹腔镜是该病最准确的诊断方法）；②明确腹盆腔肿块性质；③确定不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛的原因；④明确或排除引起不孕的盆腔疾病；⑤计划生育并发症的诊断，如寻找和取出异位宫内节育器、确诊吸宫术导致的子宫穿孔等。
2．手术腹腔镜①有适应证实施经腹手术的各种妇科良性疾病；②早期子宫内膜癌分期手术和早期子宫颈癌根治术；③中晚期子宫颈癌化放疗前后腹膜淋巴结取样；④计划生育节育手术，如异位宫内节育器取出、绝育术等。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证①严重心肺功能不全；②凝血功能障碍；③绞窄性肠梗阻；④大的腹壁疝或膈疝；⑤腹腔内广泛粘连；⑥弥漫性腹膜炎；⑦腹腔内大出血。
2．相对禁忌证①盆腔肿块过大，超过脐水平；②妊娠＞16周；③晚期卵巢癌。
【术前准备】
1．详细采集病史准确掌握诊断或手术腹腔镜指征。
2．术前检查同一般妇科腹部手术。
3．肠道、阴道准备同妇科腹部手术。
4．腹部皮肤准备注意脐孔的清洁。
5．体位在手术时需头低臀高并倾斜15°～25°，使肠管滑向上腹部，以暴露盆腔手术野。
【麻醉选择】
1．诊断腹腔镜可选用局麻或硬膜外麻醉。
2．手术腹腔镜选用全身麻醉。
【操作步骤】
1．常规消毒腹部及外阴、阴道，放置导屎管和举宫器（有性生活史者）。
2．人工气腹患者先取平卧位，根据套管针外鞘直径切开脐孔下缘皮肤10～12mm，用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈900沿切口穿刺气腹针进入腹腔，连接自动CO2气腹机，以1～2L/min流速进行CO2充气，当充气1L后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜度为15°～25°），继续充气，使腹腔内压力达12～15mmHg，拔去气腹针。
3．放置腹腔镜用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90°穿刺套管针，当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感，使套管针方向转为45°，穿过腹膜层进入腹腔，去除套管针针芯，将腹腔镜自套管针鞘进入腹腔，连接好CO2气腹机，打开冷光源，即可见盆腔视野。
4．腹腔镜探查按顺序常规检查盆腔。检查后根据盆腔疾病进行输卵管通液或病灶活检等进一步检查。
5．腹腔镜手术在腹腔镜的监测下，根据不同的手术种类选择下腹部不同部位的第二、三或第四穿刺点，分别穿刺套管针，插入必要的器械操作。穿刺时应避开下腹壁血管。
6．手术操作基础必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术：①用腹腔镜跟踪、暴露手术野；②熟悉镜下解剖；③熟悉镜下组织分离、切开、止血技巧；④镜下套圈结扎；⑤熟悉腔内或腔外打结及腔内缝合技巧；⑥熟悉各种电能源手术器械的使用方法；⑦熟悉取物袋取出组织物的技巧。
7．手术操作原则遵循微创原则，按经腹手术的操作步骤进行镜下手术。
8．手术结束用生理盐水冲洗盆腔，检查无出血，无内脏损伤，停止充入CO2气体，放尽腹腔内CO2，取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘，缝合穿刺口。
【并发症及预防处理措施】
1．出血性损伤
（1）腹膜后大血管损伤：妇科腹腔镜手术穿刺部位邻近后腹膜腹主动脉、下腔静脉和髂血管，损伤这些血管可危及患者生命，应避免此类并发症发生。一旦发生应立即开腹止血，修补血管。腹膜后大血管损伤可见于闭合式穿刺和腹主动脉旁淋巴结和（或）盆腔淋巴结切除手术过程中误伤，开放式或直视下穿刺、熟练的剖腹手术经验、娴熟的腹腔镜手术技巧和熟悉腹膜后血管解剖结构可使损伤几率减少。
（2）腹壁血管损伤：多发生于第2或第3穿刺部位，可在穿刺过程中使用腹腔镜透视法避开腹壁血管。若损伤，应及时发现并进行缝合或电凝止血。
（3）手术野出血：是手术性腹腔镜手术中最常见的并发症，特别是在子宫切除或重度子宫内膜异位症手术中容易发生。手术者应熟悉手术操作和解剖，熟练掌握各种腹腔镜手术的能源设备及器械的使用方法。
2．脏器损伤主要指与内生殖器官邻近脏器损伤，如膀胱、输尿管及肠管损伤，多因周围组织粘连导致解剖结构异常、电器械使用不当或手术操作不熟练等所致。若损伤应及时修补，以免发生并发症。
3．与气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸和气体栓塞等。皮下气肿是由于腹膜外充气或套管针切口太大或套管针多次进出腹壁使气体进入皮下所致。避免上述因素可减少皮下气肿的发生。如手术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿，应立即停止手术。若术后患者出现上腹部不适及肩痛，是CO2对膈肌刺激所致，术后数日内可自然消失。气体栓塞少见，一旦发生有生命危险。
4．其他并发症①腹腔镜手术中电凝、切割等能量器械引起的相应并发症；②腹腔镜切口疝，大于10mm直径的穿刺孔，其筋膜层应予以缝合。
附录
【附录1】妇产科常用的实验室检查项目参考值
|
检查项目 |
参考值
（6.0～7.0）×1012/L （3.5～5.0）×1012/L
180～190g/L 110～150g/L 100～130g/L
0.03～0.06 0.005～0.015
0～20mm/h |
检查项目 |
参考值
0.37～0.43 ＜0.35
|
|
1血液 |
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（1）一般检查 |
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红细胞计数 |
血细胞比容 |
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新生儿 |
成人（女） |
||
|
成人（女） |
孕妇 |
||
|
血红蛋白 |
白细胞计数 |
||
|
新生儿 |
新生儿 |
（15～22）×109/L |
|
|
成人（女） |
成人（女） |
（4～10）×109/L |
|
|
孕妇 |
孕产妇 |
（6～20）×109/L
0.50～0.70 0.005～0.05 0～0.01 0.20～0.40 0.03～0.08 （100～300）×109/L
|
|
|
网织红细胞计数 |
白细胞分类 |
||
|
新生儿 |
中性粒细胞 |
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|
成人（女） |
嗜酸性粒细胞 |
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|
红细胞沉降率（weatergren法） |
嗜碱性粒细胞 |
||
|
成人（女） |
淋巴细胞 |
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|
单核细胞 |
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|
血小板计数 |
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（2）凝血功能和纤溶检测： |
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活化部分凝血活酶时间（APPT） |
纤维蛋白原（FlB） |
||
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仪器（磁珠法） |
28～40秒 |
仪器测定方法 |
2~4g/L |
|
凝血酶原时间（PT） |
纤维蛋白降解产物（FDP） |
||
|
仪器（磁珠法） |
11.5～143秒 |
ELISA法 |
＜10mg/L 1︰16～1︰64 |
|
凝血酶时间（TT） |
乳胶凝集简易法 |
||
|
仪器（磁珠法） |
13.5～18.5秒
3.5～5.1mmol/L 3.5～5.5mmol/L
134～146mmol/L 135～145mmol/L 96～106mmol/L 2.03～2.54mmol/L
（1.37±0.07）mmol/L 1.07～1.27mmol/L 1.10～1.34mmol/L
|
D-二聚体 |
＜0.5mg/L
1.20～2.62mmol/L 0.90～1.32mmol/L 0.65～1.20mmol/L |
|
（3）电解质及其他无机物： |
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|
钾 |
无机磷 |
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|
新生儿 |
脐带血 |
||
|
成人 |
成人（女） |
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钠 |
镁 |
||
|
新生儿 |
（月经量稍高） |
||
|
成人 |
铁 |
||
|
氯 |
新生儿 |
18～45μmol/L |
|
|
总钙 |
成人（女） |
7～27μmol/L
54～77μmol/L |
|
|
离子钙 |
总铁结合力 |
||
|
脐带血 |
成人（女） |
||
|
新生儿 |
|||
|
成人 |
|
检查项目 |
参考值 |
检查项目 |
参考值 |
|
（4）有机化合物（代谢物）检查： |
|||
|
胆红素总量 |
尿酸 |
||
|
脐带血 |
＜0.5μmol/L |
尿酸酶紫外法 |
|
|
生后l~2日 |
成人（女） |
155～357μmol/L |
|
|
早产儿 |
＜137μmol/L |
尿素 |
|
|
足月儿 |
＜103μmol/L |
脐带血 |
7.5～14.3mmol/L |
|
生后3~5日 |
成人（女） |
2.5～6.4mmol/L |
|
|
早产儿 |
＜274μmol/L |
胱抑素C |
0.59～1.03mg/L |
|
足月儿 |
＜205μmol/L |
葡萄糖（空腹） |
|
|
成人（女） |
3.4~20.5μmol/L |
新生儿 |
2.0～5.5 mmol/L |
|
直接胆红素 |
0～6.84μmol/L |
成人 |
3.9～6.1mmol/L |
|
总胆汁酸 |
孕妇 |
3.6～5.1mmol/L |
|
|
循环酶法 |
0～10μmol/L |
75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） |
|
|
甘胆酸 |
孕24～28周GDM筛查 |
||
|
化学发光法 |
0～270μg/dl |
空腹血糖 |
＜5.1mmol/L |
|
放射免疫法 |
0～261μg/dl |
1小时血糖 |
＜10.0mmol/L |
|
蛋白总量 |
2小时血糖 |
＜8.5mmol/L |
|
|
早产儿 |
36～60g/L |
胰岛素释放试验（口服75g葡萄糖） |
|
|
足月儿 |
46～70g/L |
空腹胰岛素 |
4.2～16.2mU/L |
|
成人 |
60～82g/L |
1小时胰岛素 |
41.8～109.8mU/L |
|
白蛋白 |
35～50g/L |
2小时胰岛素 |
26.2～89.0mU/L |
|
球蛋白 |
20～30g/L |
3小时胰岛素 |
5.2～43.0mU/L |
|
白蛋白／球蛋白比值 |
1.35︰1~2.5︰1 |
C-肽 |
|
|
C反应蛋白 |
0～5mg/L |
空腹 |
0.29～1.32nmol/L |
|
叶酸（FOL） |
＞12.9nmol/L |
糖化血红蛋白 |
4.2%～6.3% |
|
维生素B12（VB12） |
156～672pmol/L |
糖化白蛋白 |
11.0%～16.0% |
|
甘油三酯 |
0.25～1.71mmol/L |
高密度脂蛋白胆固醇 |
1.10～1.74mmol/L |
|
总胆固醇 |
3.49～5.55mmol/L |
低密度脂蛋白胆固醇 |
2.07～3.10mmol/L |
|
铁蛋白 |
|||
|
新生儿 |
25～200μg/L |
||
|
成人（女） |
12～150μg/L |
||
|
肌酐 |
|||
|
Jaffe苦味酸法 |
|||
|
脐带血 |
53～106μmol/L |
||
|
成人（女） |
53～97μmol/L |
||
|
酶法 |
|||
|
成人（女） |
45～84μmol/L |
||
|
（5）血液气体、酸碱分析及临床酶学检验： |
|||
|
血浆碳酸氢根 |
|
酸碱度pH 37℃ |
|
|
成人 |
23～29mmol/L |
成人 |
7.35～7.45 |
|
二氧化碳分压 |
4.65～5.98kPa |
氧分压 |
10.64～13.30kPa |
|
（动脉血） |
（35～45mmHg） |
（动脉血） |
（80～100mmHg） |
|
丙氨酸转氨酶 |
天门冬氨酸转氨酶 |
||
|
连续监测法 |
5～40U/L |
连续监测法 |
＜40U/L |
|
碱性磷酸酶 |
乳酸脱氢酶 |
||
|
速率法 |
40～160U/L |
乳酸→丙酮酸法 |
|
|
谷氨酰转肽酶 |
7～32U/L |
成人 |
109～245U/L |
|
肌酸激酶 |
26～140U/L |
||
|
检查项目 |
参考值 |
检查项目 |
参考值 |
|
（6）血临床免疫学检验： |
|
||
|
绒毛膜促性腺激素 |
|
癌抗原125 |
＜35U/ml |
|
非妊娠 |
＜3.1U/L |
癌抗原153 |
＜25 U/ml |
|
癌胚抗原 |
＜5μg/L |
糖链抗原19-9 |
＜37U/ml |
|
甲胎蛋白 |
＜20μg/L |
鳞状细胞癌抗原 |
＜1.5μg/L |
|
肿瘤坏死因子 |
（43+2.8）μg/L |
||
|
2．尿液 |
|
||
|
（1）尿液物理性状及一般检查： |
|
||
|
比重 |
|
尿蛋白定量 |
|
|
新生儿 |
1.002～1.004 |
成人（24小时） |
20～80mg |
|
成人 |
1.003～1.030 |
尿胆原定量（24小时） |
0～5.92μmol |
|
尿量（24小时） |
1500～2000ml |
尿沉渣检查 |
＜3/HP |
|
酸碱度（pH） |
4.5～8.0 |
白细胞 |
0～偶见/HP |
|
尿糖定量 |
|
红细胞 |
0～少量/LP |
|
新生儿 |
＜1.11mmol/L |
上皮细胞 |
0～偶见/LP |
|
成人（24小时） |
0.56～5.00mmol/L |
透明管型 |
|
|
（2）尿液生化检查： |
|
||
|
钙（24小时） |
2.5～7.5mmol |
肌酸（24小时） |
0～608μmol |
|
钾（24小时） |
51～102mmol |
尿素氮（24小时） |
357～535mmol |
|
钠（24小时） |
130～260mmol |
尿素（24小时） |
250～600mmol |
|
氯化物（24小时） |
170～255mmol |
尿酸（24小时） |
2.38～5.95mmol |
|
酮体定性 |
阴性 |
肌酐（24小时） |
5.3～15.9mmol |
|
3．内分泌功能测定 |
|
||
|
（1）下丘脑–垂体： |
|
||
|
促甲状腺激素（TSH） |
|
卵泡刺激素（FSH） |
|
|
成人（女） |
0.27～4.20mIU/L |
卵泡期、黄体期 |
1～9U/L |
|
促甲状腺激素释放激素（TRH） |
14～168pmol/L |
排卵期 |
6～26U/L |
|
促肾上腺皮质激素（ACTH） |
|
绝经期 |
30～118 U/L |
|
上午8时 |
2.2～17.6pmol/L |
黄体生成素（LH） |
|
|
下午4时 |
1.1～8.8pmol/L |
卵泡期、黄体期 |
1～12U/L |
|
催乳素（PRL） |
2.5～14.6μg/L |
排卵期 |
16～104U/L |
|
缩宫素 |
＜3.2mU/L |
绝经期 生长激素（GH） |
16～66U/L
|
|
脐血 |
0.47～2.35nmol/L |
||
|
新生儿 |
0.71～1.88nmol/L |
||
|
成人（女） |
＜0.47nmol/L |
||
|
（2）甲状腺： |
|
||
|
总三碘甲状腺原氨酸（IT3） |
|
总甲状腺素（TT。） |
|
|
脐带血 |
0.5～1.1nmol/L |
新生儿 |
129～271nmol/L |
|
成人（女） |
0.89～2.44nmol/L |
孕5月 |
79～227nmol/L |
|
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） |
2.62～5.70pmol/L |
成人（女） |
62.7～150.8nmol/L |
|
游离甲状腺素（FT4） |
9.0～19.1pmol/L |
|
检查项目 |
参考值 |
检查项目 |
参考值 |
|
（3）肾上腺相关激素： |
|
||
|
17-羟皮质类固醇 |
|
总皮质醇（血清） |
|
|
成人（女）血清 |
248～580nmol/L |
上午8~9时 |
138～635nmol/L |
|
成人（女）24小时尿 |
5.5～22.1μmol |
下午3～4时 |
83～441nmol/L |
|
17-酮类固醇总量 成人（女）24小时尿 |
21～52μmol |
游离皮质醇（24小时尿） |
28.276nmol |
|
孕酮（血清） |
＜3.2nmol/L |
||
|
（4）性激素： |
|
||
|
雌二醇（血清） |
|
||
|
卵泡期 |
92～275pmol/L |
卵泡期 |
|
|
排卵期 |
734～2200pmol/L |
黄体期 |
9.5～89nmol/L |
|
黄体期 |
367～1100pmol/L |
绝经期 |
＜2.2nmol/L |
|
绝经后 |
＜100pmol/L |
睾酮（血清） |
|
|
雌三醇（血清） |
|
卵泡期 |
＜1.4nmol/L |
|
成人（女） |
＜7nmol/L |
黄体期 |
＜2.1nmol/L |
|
孕24～28周 |
104～594nmol/L |
绝经期 |
＜1.2nmol/L |
|
孕29～32周 |
139～763nmol/L |
|
|
|
孕33～36周 |
208～972nmol/L |
||
|
孕37～40周 |
278～1215nmol/L |
|
|
|
（5）胎盘激素： |
|
|
|
|
人绒毛膜促性腺激素（血清） |
|
胎盘生乳素（血清） |
|
|
孕7～10日 |
＞5.0U/L |
成人（女） |
＜0.5 mg/L |
|
孕30日 |
＞100U/L |
孕22周 孕30周 孕42周 |
1.0～3.8mg/L 2.8～5.8mg/L 4.8～12mg/L |
|
孕8～10周 |
50～100kU/L |
||
|
孕14周 |
10～20kU/L |
||
|
4．精液（WHO标准，第5版） |
|
|
|
|
精液量 |
≥1.5ml |
前向运动精子率 |
≥32% |
|
pH |
≥7.2 |
精子总活力 |
≥40% |
|
精子数（每次射精） |
≥39×106 |
正常形态精子率 |
≥4% |
|
精子浓度 |
≥15×106/ml |
|
|
|
5．羊水 |
|
|
|
|
羊水量 |
|
卵磷脂／鞘磷脂比值 |
|
|
足月妊娠 雌三醇 早期妊娠 足月妊娠 |
0.80～1.0 L
＜0.35μmol/L ＞2.1μmol/L |
早期妊娠 足月妊娠 |
＜1︰1 ＞2︰1 |
|
胆红素 |
|
||
|
早期妊娠 |
＜1.28 pLmol/L |
||
|
足月妊娠
|
＜0.43 pcmol/L |
||
|
（2）甲状腺： |
|
||
|
6．其他 |
|
|
|
|
静脉压 |
0.30～1.42kPa |
血压 |
|
|
|
（30～145mmH2O） |
收缩压 |
90～139mmHg |
|
中心静脉压 |
0.59～0.98kPa （60～100mmH2O） |
舒张压 |
60～89mmHg |
|
脉压 |
30～40mmHg |
