【产程、母体观察及处理】

为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图（par-togram）（图15-19），产程图的横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），纵坐标右侧为先露下降程度（cm），画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，使产程进展一目了然。

（一）产程必须观察项目和处理

1．子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩持续时间、间歇时间及强度，掌握其规律，指导产程进行。检测宫缩最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。用胎儿监护仪描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。监护仪有两种类型：

（1）外监护（external electronic monitoring）：临床最常用，适用于第一产程任何阶段。将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，连续描记∞分钟。

（2）内监护（internal electronic monitoring）：适用于胎膜已破、宫口扩张1cm及以上。将内电极固定在胎儿头皮上，测定宫腔静止压力及宫缩时压力变化，通过宫口进入羊膜腔内的塑料导管，导管内充满液体，外端连接压力探头记录宫缩产生的压力。所得结果较外监护准确，但有宫腔内感染、电极导致胎儿头皮损伤的缺点，临床较少使用。

2．胎心 胎心监测是产程中极为重要的观察指标。

（1）听诊器听取：有普通听诊器、木制胎心听诊器和电子胎心听诊器3种，现常使用电子胎心听诊器。胎心听取应在宫缩间歇时。潜伏期应每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法能获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。

（2）使用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次。此法能较客观地判断胎儿在富内的状态。

3．宫口扩张及胎头下降 描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项指标，表明产程进展情况，并能指导产程处理。

（1）宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2～3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张3～10cm。目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm前过多干预产程。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期（acceleration phase）指宫口扩张3～4cm，约需1.5小时；最大加速期（maximum acceler-ation phase）指宫口扩张4～9cm，约需2小时；减速期（deceleration phase）指宫口扩张9～10cm，

约需30分钟。

（2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以”0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以”-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以”+1”表示，其余依此类推。潜伏期胎头下降不显著，活跃期下降加速，平均下降0.86cm/h，可作为估计分娩难易的有效指标。

4．胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。

5．阴道检查 阴道检查能直接触清宫口四周边缘，准确估计宫颈管消退、宫口扩张、胎膜破否、胎先露部及位置。若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，并可减少肛查时手指进出肛门次数以降低感染几率，因此阴道检查有取代肛门检查之趋势。但应注意，必须在严密消毒后进行。如宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时，产程进展缓慢时，阴道检查尤为重要。

6．肛门检查 可适时在宫缩时进行。亦能了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎方位以及胎头下降程度。肛查方法：产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。检查者右手示指戴指套蘸润滑剂伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退和富口扩张情况。宫口近开全时仅能摸到边缘。宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞；已破膜者能触到胎头，若无胎头水肿，还能扪及颅缝及囟门位置，有助于确定胎方位。