胎儿宫内状态的监护，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。

（一）确定是否为高危儿

高危儿包括：①孕龄＜37周或≥42周；②出生体重＜2500g；③巨大儿（≥4000g）；④出生后1分钟Apgar评分≤4分；⑤产时感染；⑥高危孕产妇的胎儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡；⑨双胎或多胎儿。

（二）胎儿宫内监护的内容

1．妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检查在妊娠第5周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9～13⁺⁶周B型超声测量胎儿颈项透明层（nuchal translucency， NT）和胎儿发育情况。

2．妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；监测胎心率；应用B型超声检测胎头发育、结构异常的筛查与诊断；胎儿染色体异常的筛查与诊断。

3．妊娠晚期 除产科检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检查。

（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。

（2）胎动计数：胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次／2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。

（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测

1）胎儿影像学监测：B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，可以观察胎儿大小（包括胎头双顶径、腹围、股骨长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。

2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），随妊娠期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。

（4）电子胎儿监护：电子胎儿监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率（fetalheaIt rate，FHR）的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。

1）监测胎心率

①胎心率基线（FHR-baseline，BFHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数（beats per minute，bpm）及FHR变异（FHR variability）。正常FHR为110～160bpm；FHR＞160bpm或＜110bpm，历时10分钟，称为心动过速（tachycardia）或心动过缓（bradycardia）。FHR变异指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动（baseline oscillation）包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6～25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。

②胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。

加速（acceleration）指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。

减速（deceleration）指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：

i）早期减速（early deceleration，ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快（图13 -14），子宫收缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。

ii）变异减速（variable deceleration，VD）：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。

iii）晚期减速（late deceleration，LD）：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30～60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长（图13 -16）。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

2）预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验（non-stress test，NST）：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为有反应型NST、可疑型NST和无反应型NST，见表13-2。

表13-2 NST的评估及处理（SOGC指南．2007年）

参数	反应型NST	可疑型NST	无反应型NST
基线	110～160次／分	100～110次／分 ＞160次／分＜30分钟 基线上升	胎心过缓＜100次／分 胎心过速＞160次／分＞30分钟 基线不确定
变异	6～25次／分（中等变异）	≤5次／分（无变异及最小变异）	≤5次／分 ≥25次／分＞10分钟 正弦型
减速	无减速或者偶发变异减 速持续短于30秒	变异减速持续30～60秒	变异减速持续时间超过60秒 晚期减速
加速（足月胎儿）	20分钟内≥2次加速超过15次／分，持续15秒	20分钟内＜2次加速超过15次／分，持续15秒	20分钟＜1次加速超过l5次／分，持续15秒
处理	观察或者进一步评估	需要进一步评估（复查NST）	全面评估胎儿状况
			生物物理评分 及时终止妊娠

②缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：又称为宫缩应激试验（contraction stresstest，CST），其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，2009年），见表13-3。

3）胎儿生物物理监测：1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。Manning评分法，见表13.4。满分为10分，10～8分无急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。

表13-3 CST/OCT的评估及处理

Ⅰ类满足下列条件：

胎心率基线110～160次／分

基线变异为中度变异

没有晚期减速及变异减速

存在或者缺乏早期减速、加速

提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。

Ⅱ类 除了第1类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱， 但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要 宫内复苏来改善胎儿状况。

Ⅲ类有两种情况：

1）胎心率基线无变异且存在下面之一

复发性晚期减速

复发性变异减速

胎心过缓（胎心率基线＜110次／分）

2）正弦波型

提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇

体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。

表13-4 Manning评分法

项 目	2分（正常）	0分（异常）
无应激试验（20分钟）	≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm，持续≥15秒	＜2次胎动，胎心加速＜15bpm，持续＜15秒
胎儿呼吸运动（30分钟）	≥1次，持续≥30秒	无或持续＜30秒
胎动（30分钟）	≥3次躯干和肢体活动	$2次躯干和肢体活动
	（连续出现计1次）	无活动或肢体完全伸展
肌张力	≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢	无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈
羊水量	最大羊水暗区垂直直径≥2cm	无或最大暗区垂直直径＜2cm

通过胎盘功能检查也可以间接了解胎儿在宫内的健康状况。有多种检查方法可供选择：

1．胎动 与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。

2．孕妇尿雌三醇值 用于评估胎儿胎盘单位功能。24小时尿＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。也可测尿雌激素／肌酐比值，＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。有条件者还可测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。

3．孕妇血清人胎盘生乳素（human placental lactogen，hPL）测定 足月妊娠hPL值为4～llmg/L。若该值于足月妊娠时＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。