【诊断】

结合病史、临床表现和实验室检查进行诊断。妊娠期诊断病毒性肝炎与非妊娠期相同，但比非妊娠期困难。许多患者并无病毒性肝炎密切接触史，无明显体征，症状也无特异性，仅在产前检查时发现实验室检查结果异常而得以诊断。

1．病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史等。潜伏期甲型病毒性肝炎平均约为30日，乙型病毒性肝炎90日，输血所致的丙型病毒性肝炎50日，戊型病毒性肝炎40日。

2．实验室检查

（1）血清病原学检测

1）甲型病毒性肝炎：检测血清HAV抗体及血清HAV RNA。HAV-IgM阳性代表近期感染，HAV-IgG在急性期后期和恢复期出现，属保护性抗体。

2）乙型病毒性肝炎：检查血清中HBV标志物，主要是“乙肝两对半”和HBV DNA。“乙肝两对半”检测的指标为：①乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：该指标阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度高低与乙型病毒性肝炎传染性强弱相关，可用于预测抗病毒治疗效果。②乙型肝炎表面抗体（HBsAb）：是保护性抗体，表示机体有免疫力，不易感染HBV。接种HBV疫苗后，HBsAb滴度是评价疫苗效果的指标。③乙型肝炎e抗原（HBeAg）：是HBV core/Precore基因编码的蛋白，在HBV感染肝细胞进行病毒复制时产生。通常被视为存在大量病毒的标志，滴度高低反映传染性的强弱。在急性HBV感染情况下，HBeAg在HBsAg出现之后几日或几周内出现。如果HBeAg存在的时间超过12周，将被视为HBV慢性感染。在慢性HBV感染时，HBeAg阳性提示肝细胞内有HBV活动性复制。在急性HBV感染的恢复期，HBeAg是第一个转阴的标记物。慢性HBV感染经过抗病毒治疗，HBeAg可以消失并且产生相应的乙型肝炎e抗体（HBeAb）。④HBeAb：阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减弱。⑤乙型肝炎核心抗体（HBcAb）：HBcAb分为IgM和IgG型，IgM型阳性见于急性乙型病毒性肝炎及慢性肝炎急性活动期，IgG型阳性见于乙型病毒性肝炎恢复期和慢性HBV感染。

HBV DNA主要用于观察抗病毒药物疗效和判断传染性大小。

3）丙型病毒性肝炎：单项HCV抗体阳性多为既往感染，不可作为抗病毒治疗的证据。

4）丁型病毒性肝炎：HDV是一种缺陷的嗜肝RNA病毒，需依赖HBV的存在而复制和表达，伴随HBV引起肝炎。需同时检测血清中HDV抗体和”乙肝两对半”。

5）戊型病毒性肝炎：由于HEV抗原检测困难，而抗体出现较晚，在疾病急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断，需反复检测。

（2）肝功能检查：主要包括ALT、AST等，其中ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标。1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。总胆红素升高在预后评估上较ALT及AST更有价值。胆红素持续上升而转氨酶下降，称为”胆酶分离”，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活度（prothrombin time activity percentage，PTA）的正常值为80%～100%，＜40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。PTA是判断病情严重程度和预后的主要指标，较转氨酶和胆红素具有更重要的临床意义。

（3）影像学检查：主要是B型超声检查，必要时可行磁共振成像（MRI）检查，主要观察肝脾大小，有无肝硬化存在，有无腹腔积液，有无肝脏脂肪变性等。

3．乙型病毒性肝炎的临床分型

（1）急性肝炎：病程在24周内，分为急性无黄疸型和急性黄疸型。急性黄疸型起病急，常

在出现消化道症状后约1周皮肤黏膜出现黄染、瘙痒，大便颜色变浅，小便呈茶水样。无黄疸型起病相对较慢，因无黄疸，易被忽视。

（2）慢性肝炎：病程在24周以上，乙型病毒性肝炎根据HBeAg是否阳性可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙肝。此外，慢性肝炎还可根据病情分为轻度、中度和重度（表8-1）。

表8-1 慢性肝炎分度标准

4．重型肝炎的诊断 出现以下情况时考虑重型肝炎：①消化道症状严重；②血清总胆红素＞171μmol/L，或黄疸迅速加深，每日上升＞17.1μmol/L；③凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA＜40%；④肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常；⑤肝性脑病；⑥肝肾综合征。

妊娠合并病毒性肝炎以乙型、乙型重叠丁型或戊型易发生重型肝炎。妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。一旦出现以上情况，临床医生务必引起高度重视，意识到妊娠合并重型肝炎的可能，及时行肝功能、凝血功能和肝脏B型超声检查。若出现以下三点即可临床诊断为重型肝炎：出现乏力、纳差、恶心呕吐等症状；PTA＜40%；血清总胆红素＞171μmol/L。