（一）病史采集方法采集病史时，作到态度和蔼、语言亲切，为正确判断妇科病情，应与患者融洽交流，耐心细致地询问病情。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对不能自己口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史，可先行检查。对未婚患者有的需行直肠–腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。

（二）病史内容1.一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。

2.主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：普查发现“子宫肌瘤”10日。

3.现病史 是指患者本次疾病发生、演变、诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及二便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

4.既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为避免遗漏，可按全身各系统依次询问。若患过某种疾病，应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。

5.月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。如：11岁初潮，月经周期28～30日，持续4日，可简写为11.经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，经前和经期有无不适，如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经（LMP）起始日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经（PMP）起始日期。绝经后期患者应询问绝经年龄，绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适。

6.婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无性病史及双方同居情况等。生育情况包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后大量出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。

7.个人史 生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。

8.家族史 父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」