第一节 不孕症有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症（infertility）。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别。我国不孕症发病率7%～10%.反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前也属于不孕不育范围。

　「不孕症原因」

　不孕因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%～40%，男女双方因素占10%～20%. 1.女性不孕因素 以排卵障碍和输卵管因素居多。

　（1）排卵障碍：占25%～35%.排卵功能紊乱导致不排卵，主要原因有：①下丘脑–垂体–卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等。③肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。

　（2）输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2.慢性输卵管炎（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，可使输卵管完全阻塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。

　（3）子宫因素：子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。

　（4）宫颈因素：宫颈黏液分泌异常、宫颈炎症及宫颈黏液免疫环境异常，影响精子通过，均可造成不孕。

　2.男性不育因素 主要是生精障碍与输精障碍。

　（1）精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症或精液液化不全等。

　（2）性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。

　（3）免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb），使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。

　3.男女双方因素（1）性生活不能或不正常。

　（2）免疫因素：①同种免疫：精子、精浆或受精卵抗原物质经破坏的天然屏障进入循环，产生抗体，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：某些不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕。

　（3）不明原因不孕症：经临床系统检查仍不能确认不孕原因。

　「不孕症检查步骤与诊断」

　通过男女双方全面检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。

　1.男方检查 询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。检查外生殖器有无畸形、感染和病变。不孕夫妇初诊第一步检查是精液常规。正常精液量为2～6ml，平均3ml；pH7.0～7.8；在室温中放置30分钟内液化；精子密度（20～200）×109/L；精子活率＞50%；正常形态精子占66%～88%. 2.女方检查（1）询问病史：初诊时，应详细询问与不孕有关的病史。

　（2）体格检查：注意检查第二性征及内外生殖器发育情况，有无畸形、炎症、包块、触痛及泌乳等。

　（3）女性不孕特殊检查：1）卵巢功能检查：包括排卵监测和黄体功能检查。常用方法有：B型超声监测卵泡发育及排卵；基础体温测定、宫颈黏液检查、黄体期子宫内膜活组织检查，女性激素如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、催乳激素（PRL）、睾酮（T）、孕酮（P）测定等。测定孕酮应在黄体中期进行，反映是否排卵和黄体功能；测定FSH等在月经周期第2～3日进行，反映卵巢基础状态。

　2）输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影。输卵管通液术准确性差，诊断价值有限，宫腔镜下输卵管插管通液有诊断价值；子宫输卵管造影能明确输卵管异常部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，临床资料证明，碘油造影对输卵管的诊断更准确，并有一定治疗作用；子宫超声造影对诊断宫腔占位敏感性较高，但其临床意义尚有争议。

　3）宫腔镜检查：了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等与不孕有关的病理情况。

　4）腹腔镜检查：上述检查未见异常者，可作腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，发现子宫内膜异位症病灶，并可行输卵管通亚甲蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。

　5）其他：①性交后试验：不明原因的不孕夫妇选择在预测的排卵前进行。在性交后2～8小时内取阴道后穹隆液检查有无活动精子，验证性交是否成功，再取宫颈黏液观察，每高倍视野有20个活动精子为正常。性交后试验的临床意义尚有争议，还不能证明与不孕的关系。②磁共振成像对女性生殖道形态和畸形导致的不孕有较好的诊断价值。

　「不孕症女性不孕的治疗」

　不孕与年龄的关系是不孕最重要的因素之一，选择恰当治疗方案应充分估计到女性卵巢的生理年龄、治疗方案合理性和有效性，以及其性能价格比。尽量采取自然、安全、科学有效的方案进行治疗。首先应增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；改掉不良生活方式，戒烟、戒毒、不酗酒；掌握性知识，学会预测排卵期性交（排卵前2～3日至排卵后24小时内），性交频率适中，以增加受孕机会。

　1.治疗生殖道器质性病变（1）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：1）一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限不长、生育要求不迫切的年轻患者先试行保守治疗，口服活血化淤中药，中药保留灌肠，同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除。

　2）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、整形术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。手术效果取决于伞端组织保留和完整程度。对较大的输卵管积水，目前主张切除或结扎，阻断积水对子宫内膜环境造成的干扰，为辅助生殖技术创造条件。

　3）输卵管内注药：用地塞米松磷酸钠注射液5mg，庆大霉素4万U，加于0.9%氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，能减轻输卵管局部充血、水肿，溶解或软化粘连。应于月经干净2～3日后进行。注意防止宫腔操作导致感染。

　（2）卵巢肿瘤：有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响卵巢排卵；较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。对性质不明的卵巢肿瘤倾向于手术探查，剔除或切除并明确性质后进行不孕治疗。

　（3）子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。

　（4）阴道炎：严重的阴道炎应先针对病原菌进行治疗。

　（5）子宫内膜异位症：常致盆腔粘连、输卵管不通畅、子宫内膜对胚胎容受性下降及明显免疫性反应，影响妊娠各环节。首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，对中重度病例术后辅以抗雌激素药物治疗，重症和复发者应考虑辅助生殖技术帮助妊娠。

　（6）生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。

　2.诱发排卵（1）氯米芬（clomiphene）：利用其与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应，反馈性诱导内源性促性腺激素分泌，促使卵泡生长。为诱发排卵首选药物。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑–垂体轴反馈机制健全的患者。月经周期第5日起，每日口服50mg（最大剂量达150mg/日），连用5日，3个周期为一疗程。排卵率达80G，妊娠率为30%～40%.用药后应行超声排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素（hCG）5000U一次肌注，36～40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20～40mg/d或hCG 2000U，隔3日一次肌注，进行黄体功能支持。

　（2）绒促性素（hCG）：结构与LH极相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000～10000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞减数分裂和排卵发生。

　（3）尿促性素（HMG）：系从绝经后妇女尿中提取，又称绝经促性素，75U制剂中含FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于周期第2～3日起，每日或隔日肌注HMG 75～150U，直至卵泡成熟。用药期间需B型超声和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡发育成熟后hCG 5000～10000U一次肌注，促进排卵及黄体形成。

　（4）黄体生成激素释放激素（LHRH）：为下丘脑分泌的十肽激素。LHRH脉冲疗法适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续脉冲用药17～20日可获较好排卵率和妊娠率。

　（5）溴隐亭：属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素（PRL）。适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者。从1.25mg/d开始，酌情加量到2.5mg/d，分两次口服，血催乳激素降至正常水平后继续用药1～2年，每3～6个月复查血清PRL水平。恢复排卵率为75%～80%，妊娠率为60%. 3.免疫性不孕的治疗 因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对抗磷脂抗体综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg，每日3次，加阿司匹林80mg/d，孕前和孕中期长期口服，防止反复流产和死胎发生。

　4.辅助生殖技术 包括人工授精、体外受精–胚胎移植及其衍生技术等（详见下节）。

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