子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂（uterine prolapse）（图38-3），子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。

　「病因」

　1.分娩损伤为子宫脱垂最主要的病因。在分娩过程中，特别是经阴道手术助产或第二产程延长者，盆底肌、筋膜和子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。于产褥期产妇过早参加重体力劳动，此时损伤组织尚未修复，过高腹压能将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧的后倾子宫推向阴道以致发生子宫脱垂。多次分娩增加盆底组织受损机会。

　2.长期腹压增加 长期慢性咳嗽、习惯性便秘、排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腹腔巨大肿瘤或大量腹水等均可使腹腔内压力增加，迫使子宫向下移位。

　3.盆底组织发育不良或退行性变 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女。系因先天性盆底组织发育不良，常合并有其他脏器（如胃等）下垂。绝经后期妇女因雌激素水平下降盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。

　「临床分度」

　我国采用1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的分度，以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度：Ⅰ度 轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。

　Ⅱ度 轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。

　Ⅲ度 宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

　国际上多采用国际节制协会（International Continence Society）1996年公布的POP-Q （The pelvic organ prolapse quantitative examination）分类法。采用阴道上6个指示点（阴道前壁Aa、Ba；后壁Ap、Bp；中间C、D）与处女膜之间距离描述器官脱垂程度。指示点位于阴道内，以负数记录；位于处女膜外，以正数记录；处女膜部位为0.另外还有3个衡量指标：①生殖道缝隙（genital hiatus，gh）：尿道外口中点至阴唇后联合之间的距离；②会阴体（perineal body，pb）：阴唇后联合至肛门中点的距离；③阴道总长度（total vaginal length，TVL）：将阴道顶端复位后的阴道深度。除TVL外，其他指标以用力屏气时为标准。9个测量值可以直接用一行数字表示，例如－3，－3，－8，－10，－3，－3，11，4，3表示Aa，Ba，C，D，Ap，Bp，TVL，gh，pb.「临床表现」

　1.症状 Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，开始时块状物在平卧休息时可变小或消失。严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道黏膜高度水肿，即使用手协助也难以回纳，长时期脱出在外，患者行动极不便，长期摩擦可出现宫颈溃疡，甚至出血。溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。

　子宫脱垂很少引起月经失调。子宫若能还纳通常不影响受孕。受孕后随妊娠发展，子宫可逐渐上升至腹腔不再脱垂，多数能经阴道分娩。

　2.体征 Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者宫颈及阴道黏膜明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈显著延长。

　「诊断与鉴别诊断」

　根据病史和检查可明确诊断并进行分度，同时了解有无合并阴道前、后壁脱垂、会阴陈旧性裂伤程度及有无压力性尿失禁。子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1.阴道壁囊肿 壁薄，囊性，界限清楚，位置固定不变，不能移动。

　2.子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 为鲜红色球状块物，质硬，表面找不到宫颈外口，在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。

　3.宫颈延长 单纯宫颈延长者宫体位置多无明显下移。用子宫探针探测宫颈外口至宫颈内口间的距离，即可确诊。

　「治疗」

　无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。治疗以安全、简单和有效为原则。

　1.支持疗法 加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加疾病。

　2.非手术治疗（1）子宫托：子宫托（pessary）是使子宫和阴道壁维持在阴道内不脱出的工具。有喇叭形、环形和球形3种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。应教会患者自己能熟练使用子宫托。仅介绍喇叭形子宫托的使用方法。

　1）放托：洗手，蹲下并两腿分开，一手握托柄，使托盘呈倾斜位进入阴道口内，然后将托柄边向内推、边向前旋转，直至托盘达宫颈。放妥后，托柄弯度朝前，正对耻骨弓后面。

　2）取托：以手指捏住托柄，上、下、左、右轻轻摇动，待负压消除后，向后外方向牵拉，即可从阴道内滑出。

　3）注意事项：①在放置前体内应有一定水平雌激素。绝经后期妇女可行性激素补充疗法或定时应用阴道雌激素霜剂，后者效佳。通常用托前4～6周开始应用雌激素霜剂，并最好在放托期间持续使用。②子宫托大小应因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。③子宫托应在每晨起床后放入，每晚睡前取出，洗净后备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘。④放托后应每3～6个月复查一次。⑤Ⅲ度子宫脱垂伴盆底明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症或溃疡者不宜使用，经期和妊娠期停用。

　（2）其他疗法：1）盆底肌肉锻炼：增加盆底肌肉群张力，对轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度有改善，可减轻压力性尿失禁症状，但对Ⅲ度脱垂无效。

　2）绝经后妇女可适当补充雌激素，增加肌肉筋膜组织张力。

　3.手术治疗 目的是消除症状，修复盆底支持组织。应根据患者年龄、脱垂分度、生育要求、全身健康情况选择手术方式。

　（1）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。

　（2）阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。

　（3）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。目前观点可保留子宫，用生物网片加强盆底组织支持。

　（4）阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术或阴道封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。

　（5）阴道、子宫悬吊术：可采用手术缩短圆韧带，或利用生物材料制成各种吊带，达到悬吊子宫和阴道的目的。

　「预防」

　提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密；正确处理产程，避免产程延长；提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后一侧切开术；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；避免产后过早参加重体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；提倡作产后保健操。

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