「绝经综合征治疗」

　治疗目的应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。

　1.一般治疗 围绝经期精神神经症状可因神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，应进行心理治疗。必要时选用适量镇静药以助睡眠，如睡前服用艾司唑仑2.5mg.谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg，每日3次。老年妇女应坚持身体锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。

　2.性激素治疗（hormone therapy，HT） 有适应证且无禁忌证时选用。

　（1）适应证：主要用于缓解绝经症状（血管舒缩症状及泌尿生殖道萎缩症状），也是预防骨质疏松的有效方法。

　（2）禁忌证：①绝对禁忌证包括已有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、重症肝脏疾病等，脑膜瘤禁用孕激素。②相对禁忌证有心脏病、偏头痛、肝胆疾病史、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史等。

　（3）制剂及剂量选择：主要药物为雌激素，可辅以孕激素。单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用雌激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。

　1）雌激素制剂：应用雌激素原则上应选择天然制剂。常用雌激素有：①戊酸雌二醇（estradiol valerate）：每日口服l～2mg；②结合雌激素（conjugated estrogen）：每日口服0.3～0.625mg；③17β-雌二醇经皮贴膜：有每周更换两次和每周更换一次剂型；④尼尔雌醇（nylestriol）：为合成长效雌三醇衍生物。每2周服l～2mg. 2）组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙（tibolone），根据靶组织不同，其在体内的3种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg.还用于预防和治疗骨质疏松。

　3）选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator，SERM）：雷洛昔芬（raloxifene）每日口服60mg，用于预防和治疗骨质疏松。长期应朔有发生静脉血栓的可能。

　4）孕激素制剂：常用醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA），每日口服2～6mg.还可用微粒化孕酮（micronized progesterone），每日口服l00～300mg.（4）用药途径及方案：1）口服：主要优点是血药浓度稳定，但对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。口服法的方案有：①雌激素＋周期性孕激素：雌激素每周期应用21～25日，后10～14日加用孕激素，每周期停用6～8日。模拟自然月经周期。适用于年龄较轻的绝经早期妇女。②雌激素十连续性孕激素：每日同时口服雌激素及孕激素。不发生撤药性出血，但可发生不规则淋漓出血，常发生在用药6个月以内。适用于绝经多年妇女。③单用雌激素治疗：适用于子宫已切除妇女。

　2）胃肠道外途径：能缓解潮热，防止骨质疏松，能避免肝脏首过效应，对血脂影响较小。①经阴道给药：常用药物有E.栓和Ez阴道环（estring）及结合雌激素霜。主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。②经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为17β-雌二醇，每周使用1～2次。可使雌激素水平恒定，方法简便。

　（5）用药时间：选择最小剂量且有效的短时间用药。在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即可开始应用，治疗期间以3～5年为宜，需定期评估，明确受益大于风险方可继续应用。停止雌激素治疗时，一般主张应缓慢减量或间歇用药，逐步停药，防止症状复发。

　（6）副作用及危险性：1）子宫出血：性激素替代治疗时的子宫异常出血，多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。

　2）性激素副作用：①雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受。③雄激素：有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。

　3）子宫内膜癌：长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加，此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂量大小。目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用，能够降低风险。

　4）乳腺癌：有资料表明，雌孕激素联合治疗超过5年，有增加乳腺癌危险。

　3.非激素类药物（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：盐酸帕罗西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。

　（2）钙剂：氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒（含1g），可减缓骨质丢失。

　（3）维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日一口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。

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