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前置胎盘-处理

「处理」

处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。

1.期待疗法 应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇的妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异，但我国仍应强调住院治疗。患者应取左侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动，禁性生活；定时间断吸氧每日3次，每次1小时，提高胎儿血氧供应；保持心态平静，适当给予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B型超声检查时，操作应轻柔，减少出血机会；监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等；纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，适当输血，使血红蛋白维持在≥100g/L，血细胞比容＞0.30；给予广谱抗生素预防感染。

在期待治疗过程中，应用宫缩抑制剂赢得时间，常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄＜34周，应促胎肺成熟。地塞米松每次5～10mg，每日2次肌注，连用2～3日，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。情况紧急时，可羊膜腔内注入地塞米松10mg.

妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，因此期待治疗至36周，各项指标均说明胎儿已成熟者，可适时终止妊娠。资料表明孕36周以后主动结束妊娠的围生儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者。

2.终止妊娠

（1）终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

（2）剖宫产：剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。剖宫产指征应包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。

术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。胎盘附着于子宫后壁，选择子宫下段横切口；附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；附着于前壁，根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿。

胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如麦角新碱0.2～0.4mg、缩宫素10～20U，迅速徒手剥离胎盘，并配以按摩子宫，以减少子宫出血。宫缩剂不能奏效时，可选用前列腺素F2α 600mg子宫肌壁注射。亦可采用以下方法：在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续10分钟；用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦；宫腔及子宫下段填纱条压迫，24小时后阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉。经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术。行剖宫产开腹后注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性胎盘，对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，伴随胎盘植入的可能性增加。此时不应急于切开宫壁，应备好大量血液和液体，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交代病情。选择子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；若为大部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心力衰竭、酸中毒，并给予抗生素预防感染。

（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

3.紧急情况下的转运 患者阴道流血而当地无医疗条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速转送到上级医院治疗。

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