「闭经诊断」

　闭经是症状，诊断时需先寻找闭经原因，确定病变部位，然后再明确是何种疾病所引起。

　1.病史 详细询问月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量和闭经期限及伴随症状等。发病前有无导致闭经的诱因，如精神因素、环境改变、体重增减、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业或学习成绩等。已婚妇女需询问生育史及产后并发症史。原发性闭经应询问第二性征发育情况，了解生长发育史，有无先天缺陷或其他疾病及家族史。

　2.体格检查 检查全身发育状况，有无畸形（包括骨骼）。测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官特征。观察精神状态、智力发育、营养和健康情况。妇科检查应注意内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。其中第二性征检查有助于鉴别原发性闭经的病因，缺乏女性第二性征提示从未受过雌激素刺激。多数解剖异常可以通过体格检查发现，但无阳性体征仍不能排除有解剖异常。

　3.辅助检查 生育年龄妇女闭经首先需排除妊娠。通过病史及体格检查对闭经病因及病变部位有初步了解，再通过有选择的辅助检查明确诊断。

　（1）功能试验：1）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平，以确定闭经程度。

　①孕激素试验（progestational challenge）：黄体酮注射液，每日肌注20mg，连续5日；或口服醋酸甲羟孕酮，每日10mg，连用5日。停药后出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为Ⅰ度闭经。停药后无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌孕激素序贯试验。

　②雌孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每晚睡前服妊马雌酮1.25mg或己烯雌酚1mg，连续21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅱ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

　2）垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验，了解垂体对GnRH的反应性。典型方法：将LHRH 100μg溶于0.9%氯化钠射液5ml中，30s内静脉注射完毕。于注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH含量。注射后15～60分钟LH高峰值较注射前升高2～4倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。

　（2）激素测定：1）血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。血孕酮水平升高‘提示排卵；雌激素水平低，提示卵巢能不正常或衰竭；睾酮水平高，提示可能为多囊卵巢综合征或卵巢支持–间质细胞瘤等。

　2）催乳激素及垂体促性腺激素测定：PRL＞25μg/L时称为高催乳激素血症（hyperpro- lactinemia）。PRL升高者测定TSH，TSH升高为甲状腺功能减退；TSH正常，而PRL＜100μg/L，应行头颅MRI或CT检查，排除垂体肿瘤。PRL正常应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L.若两次测定FSH＞25～40U/L，为高促性腺激素性腺功能减退，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例＞3时，应高度怀疑多囊卵巢综合征，若FSH、LH均＜5U/L，为低促性腺激素性腺功能减退，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。

　3）肥胖、多毛、痤疮患者还需测定胰岛素、雄激素（血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17-酮等），以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l-羟化酶功能缺陷等。Cushing综合征可通过测定24小时尿皮质醇或1mg地塞米松抑制试验排除。

　（3）影像学检查：1）盆腔B型超声检查：观察盆腔有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目等。

　2）子宫输卵管造影：了解有无宫腔病变和宫腔粘连。

　3） CT或磁共振显像（MRI）：用于盆腔及头部蝶鞍区检查，了解盆腔肿块和中枢神经系统病变性质，诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。

　4）静脉肾盂造影：怀疑米勒管发育不全综合征时，用以确定有无肾脏畸形。

　（4）宫腔镜检查 能精确诊断宫腔粘连。

　（5）腹腔镜检查 能直视下观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢综合征等有价值。

　（6）染色体检查 对鉴别性腺发育不全病因及指导临床处理有重要意义。

　（7）其他检查 如靶器官反应检查，包括基础体温测定、子宫内膜取样等（详见本章第一节）。怀疑结核或血吸虫病应行内膜培养。

　4.闭经的诊断步骤 首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及第二性征、子宫的发育情况，然后按图35-6的诊断步骤进行；若为继发性闭经，按图35-7的诊断步骤进行。

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