「无排卵性功能失调性子宫出血治疗」

　1.一般性治疗 贫血者应补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过度劳累，保证充分休息。

　2.药物治疗 功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。

　（1）止血：需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。对大量出血患者，要求性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

　1）联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性功血时常常有效。出血量不多、轻度贫血的青春期和生育年龄功血患者，可于月经第1日口服复方低剂量避孕药（combination low-dose oral contraceptive），共21日，停药7日，共28日为一周期。也可采用前21日为含有药物活性的药片，后7日为无药物活性的药片，连续3～6个周期。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药（combination monophasic oral contraceptive），每6～8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共21日停药。可在雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以达到加速止血的目的，如三合激素（黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，睾酮25mg） 2ml肌注，每8～12小时一次，血止后逐渐递减（每3日减量一次）至维持量，共21日停药。

　2）雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血时。口服结合雌激素2.5mg，每4～6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg，每日1次；也可用己烯雌酚（stilbestrol）1～2mg，每6～8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg.口服大剂量己烯雌酚胃肠道反应重，药物吸收慢。也可用苯甲酸雌二醇肌注，从血止日期算起第21日停药。大剂量雌激素止血对有血液高凝或血栓性疾病史的患者应禁忌应用。

　间断性少量长期出血者的雌激素水平常较低，应用雌激素治疗也是好方法。多采用生理替代剂量，如结合雌激素1.25mg，每日1次，共21日，最后7～10日应加用孕激素，如醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate MPA） 10mg，每日1次，但需注意停药后出血量会较多，一般7日内血止。

　3）孕激素：止血作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。合成孕激素分两类，常用17-羟孕酮衍生物（醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。以炔诺酮治疗出血较多的功血为例，首剂量5mg，每8小时一次，2～3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg，持续用至血止后21日停药，停药后3～7日发生撤药性出血。

　4）雄激素；雄激素有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。大量出血时单独应用效果不佳。

　5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮的宫内节育器（levonorgestrel-releasing IUD），使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，能减少经量80%～90%有时甚至出现闭经。

　6）其他：非甾体类抗炎药和其他止血药有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。

　（2）调整月经周期：应用性激素止血后必须调整月经周期。青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生。常用方法有：1）雌、孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者。雌激素自血止周期撤药性月经第5日起用药，生理替代全量为结合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg，每晚1次，连服21日，服雌激素11日起加用醋酸甲羟孕酮，每日10mg，连用10日。连续3个周期为一疗程。若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。

　2）雌、孕激素联合法：此法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血。适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血。常用低剂量给药，如口服避孕药自血止周期撤药性出血第5日起每晚1片，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法。

　3）后半周期疗法：适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜功血。可于月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用醋酸甲羟孕酮10mg，每日1次或肌注黄体酮20mg，每日1次，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程。

　（3）促排卵：功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，对有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵，具体方法将在闭经（本章第二节）中介绍。

　3.手术治疗（1）刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。

　（2）子宫内膜切除术（endometrial ablation）：利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死。适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血。术前1个月口服达那唑600mg，每日1次，以减少所切除的组织量，增加手术安全性。治疗优点是微创、有效，可减少月经量80%～90%，部分患者可达到闭经。缺点是除宫腔镜下电切割外，其他治疗后组织受热效应破坏影响病理诊断，因此术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切子宫内膜癌。

　（3）子宫切除术：因功血而行子宫切除术约占子宫切除术的20%.患者经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。

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