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妊娠期高血压疾病-治疗


「治疗」

妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

1.妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。

（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。有研究发现左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg.（2）镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。血压继续增高，按轻度子痫前期治疗。

（4）间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。

（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。

2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

（1）休息：同妊娠期高血压。

（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

1）地西泮（diazepam）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5～5mg口服，每日3次；或10 mg肌内注射或静脉缓慢推人（＞2分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg. 2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：①哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。②哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

3）其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。

（3）解痉：首选药物为硫酸镁（magnesium sulfate）。

1）作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

2）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。①静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h.②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为2～3.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。

5）注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后24～48小时停药。

（4）降压药物：降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局。对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排140、155血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg.

1）肼屈嗪（hydralazine）：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。

2）拉贝洛尔（labetalol）：为α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg.副反应为头皮刺痛及呕吐。

3）硝苯地平（nifedipine）：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg.其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

4）尼莫地平（nimodipine）：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

5）甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压；妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

6）硝普钠（sodium nitroprusside）：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法为50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。

7）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。

（5）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、全血等。

（6）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

1）终止妊娠的指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

2）终止妊娠的方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后一侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

3）延长妊娠的指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情次恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量＜5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

3.子痫的处理 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

（1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（＞5分钟），继之以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

2）血压过高时给予降压药。

3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。

（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

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